精准诊断第一线 

从临床视角看 NSCLC分子标志物进展

▲ 河北医科大学第四医院  丁翠敏

目前，临床应用的个体化靶向治疗主要针对EGFR基因突变阳性和ALK融合阳性肺癌。随着对驱动基因的深入研究及少见驱动基因的发现，临床医生也真正从基因水平认识到了肺癌的复杂性。

驱动基因检测已成为日常临床实践

2015年，WCLC报道了亚洲及俄罗斯晚期非小细胞肺癌区域诊断实践（IGNITE研究）。结果表明，亚太地区的驱动基因检测的标本，主要来源于肺部原发病灶、淋巴结、胸腔积液。标本获取方式主要包括细胞学检测、支气管镜、细针穿刺、影像学引导下的穿刺活检。

绝大多数标本中肿瘤细胞含量超过20%，足以进行基因检测。在多渠道多途径提供充足的标本情况下，驱动基因检测的成功率高达99.5%，表明对于新确诊的局部晚期及转移性NSCLC进行驱动基因检测已成为日常临床实践。

MET突变有望成为靶向治疗的潜在靶点

2014年7月，美国癌症基因研究组通过对mRNA和DNA高通量测序结果及序列比对分析发现，约4%肺腺癌存在MET第14外显子（MET exon14）剪接位点突变，导致MET exon14在mRNA水平出现部分或完全跳跃缺失（MET exon14-skipping）。

2015年5月，在《肿瘤发现》同一期发表了两篇报道，Paik等在178例Ⅳ期肺腺癌中发现8例MET exon14缺失，4例患者接受克唑替尼或卡博替尼，1例完全缓解和3例部分缓解。Frampton等在38 028例肿瘤中发现了224例MET exon14缺失，其中发生率较高的癌症依次为肺腺癌、其他肺肿瘤、脑胶质瘤、及原发灶不明癌。MET exon14胸部组织细胞肉瘤及 MET exon14 NSCLC对MET 抑制剂敏感（图1、图2）。

肺肉瘤样癌（PSC）是一种预后较差的高度侵袭性癌。为制定该肿瘤的新型治疗策略，需进一步了解其分子病理机制。 中山大学刘学文教授等对此进行了研究, 细胞实验证实，应用MET抑制剂能有效抑制MET exon14-skipped介导的下游信号激活和突变肿瘤细胞的生长、增殖。同时报道了1例肺肉瘤样癌接受克唑替尼治疗肿瘤退缩约80%。这8例MET exon14突变患者的特征为不存在EGFR、KRAS、BRAF、ALK突变（互斥）。其中1例合并有PIK3CA突变。在8例MET突变中，7例的肿瘤组织存在腺泡样腺癌成分。

MET exon14突变可能是NSCLC的一种独特临床亚型。美国Dana-Farber癌症研究所Mark M. Awad等报告，NSCLC中MET exon14突变与高龄、分期相关的MET基因组扩增以及c-MET过表达有关。因此，有必要开展前瞻性临床研究以验证MET exon14突变是否为NSCLC的一个重要治疗靶点。

从2014年7月，TCGA发现肺腺癌MET exon14-skipping到现在，在近2年就MET exon14-skipping发表的的研究已超过10项，MET抑制剂显示了极好的近期疗效，从而引起人们的极大兴趣和研究热情。MET突变可能有望成为其靶向治疗的潜在靶点。

液态活检：肺癌精准治疗之基石 

▲ 第四军医大学第一附属医院  张艰

随着分子生物学的发展，精准医学在不断推进，肺癌特别是NSCLC治疗从以含铂化疗为主逐渐转变为以基因检测为基础的靶向治疗。基因分型、疗效评估、耐药监测成为肺癌靶向治疗的三部曲，而活检风险、组织不合格、患者无法耐受、肿瘤本身的异质性均使组织替代品应运而生，即“液态活检（CTC）”。

检测方法  CTC包括富集技术与检测技术，富集技术多数是根据CTC的生物学特性与化学特性进行富集。包括膜过滤法、免疫磁珠分离法、微流体芯片法等。CTC检测技术集中在靶向PCR、免疫荧光、普通PCR。CellSearch系统为首个被FDA与cFDA同时注册的CTC检测方法，一直是CTC检测的金标准。2016年1月中国自主研发的CytoploRare系统成为CFDA唯一认证的国内自主研发的CTC检测方法，不同分期肿瘤CTC检测的平均敏感度达80%，是目前敏感度最高的检测方法，希望能在临床上广泛应用，服务于肺癌的个体化治疗。由于ctDNA 含量少、片段短、半衰期短的特性，其检测方法要求较高，高敏感度的数字PCR及高通量的下一代测序成为血浆检测热点。

临床应用  包括肺癌的辅助诊断，与影像学及已知的肿瘤标记物共同诊断疾病；肺癌的复发监测，对早期术后肺癌行复发监测；.晚期肺癌行基因分型及疗效评估；靶向治疗耐药监测。

未来发展  CTC与ctDNA 均可即时、无创监测肿瘤发生发展及耐药突变，期待其能够更早、更全面地指导临床实践，更好地推进肺癌的个体化治疗。另外，CTC检测的是肿瘤细胞，ctDNA检测肿瘤DNA片段，细胞能提供比DNA片段更多的信息，两者的结合会提供更全面的肿瘤信息，真正实现精准医疗。

肺癌早期诊断支气管镜检查必不可少

▲ 广东省人民医院  高平

2013年中国肿瘤年报显示，肺癌发病率、死亡率排名第一。肺癌5年生存率约15.6%，75％患者在诊断时已属晚期。因此，肺癌早期诊断尤为重要。

肺癌病理可通过痰检、支气管镜、经皮肺内病灶穿刺针吸活检术（TFNA）等方法获得。与TFNA相比，支气管镜检查时气胸发生概率仅为1%，安全性高。

支气管镜检查已成为临床肺癌诊疗必不可少的技术。支气管镜下可分为可见病灶（多为中央型肺癌）和不可见的病变（外周病灶或管壁外病灶）。

可见病灶诊断手段

光干涉断层扫描  与支气管镜相结合，对支气管上皮、黏膜、软骨和腺体的细微图像显示清晰，与组织学检查吻合率极高。

自荧光支气管镜  在自荧光显微镜下，正常黏膜显示为绿色，而病变组织表现为紫红色或红褐色。

窄带成像支气管镜  是一种新型内镜成像技术，蓝色窄谱光，波长为390~445 nm，可显示黏膜表面的毛细血管；绿色窄谱光，波长为530~550 nm，可显示黏膜内较粗的血管。NBI可增强黏膜的对比度和清晰度，强调黏膜血管形态及表面结构，对于血管发生异常的肿瘤组织具有“电子染色”的作用。  

支气管成像技术在判断肿瘤边界方面有更高的敏感性和特异性。

不可见病变诊断手段

虚拟支气管镜导航技术  通过CT重建虚拟支气管图像，并指示出到达病变的路径。其优势在于确认支气管镜行进方向，引导支气管镜到达所指定的病变部位，把握支气管镜当前位置，减少不必要的透视。

电磁导航技术  通过电磁感应原理进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中，这类似于GPS电子地图；活检钳或治疗器具头端安装有电磁导航线圈，通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置，其作用类似于GPS信号接收器。

引导鞘气道内超声（EBUS-GS）  超声探头可通过支气管镜进入镜下不可见的支气管，利用超声确认病变，然后留置引导鞘，放入活检钳和细胞刷获取病理标本。EBUS-GS结合X线透视、虚拟支气管镜技术、电磁导航技术可进一步提高病变的检出率。

气道内超声技术  对肺门淋巴结的转移病变的诊断上优于胸部CT，并可以实时指引穿刺活检；EBUS-TBNA该操作属于微创操作，可获得第2、4、7、10~12站淋巴结，肺癌联盟最新指南中已将EBUS-TBNA技术列为肺癌分期手段的第一位；对气管支气管壁层次的分辨可作一般病变和癌前病变的诊断；对肺外周良、恶性病变的评估，实时指导穿刺活检；指导气道内介入治疗。

肺癌特征

★边界清晰的低回声团块影；

★ 内部回声不均匀；

★ 内部见点线状高回声；

★病灶内部血管或支气管狭窄或中断；

★支气管软骨移位、不规则或中断；

★ 邻近血管狭窄或中断。