18世纪以前  学医靠“师带徒”

近百年来，随着医学科学发展成熟，医学专业的社会地位一直随之上升。在民众眼中，医疗进步被视为人类对疾病斗争中取得的胜利，医生职业也因此带有英雄色彩。医疗业务的发展也使医生职业的收入水涨船高。但在 18世纪以前，“医生（physician）”与“博士（doctor）”并非同义词。美国建国初期，行医者大多通过学徒形式进入专业，这一传统一直延续到19世纪。对学徒的选择取决于师傅医生，候选人的家庭也多是声誉良好，经济优越。

以下是19世纪一位名医针对学徒入选标准的原话：“入选男孩除了体格良好，还必须精力旺盛，勤奋好学。缺乏这些品质，无论成功怎样定义，他们最终将是无能的医生。医学生除了理解力强，还必须志向远大。热爱知识

尚不足以成事，因为单纯热爱知识并不足以赋予医生执行的能力，也不能保证其恰如其分的运用知识。”

虽然这段话未提及种族，但很显然，这些条件代表着当时所谓“社会上流人士”的所有特征。此外，这段话虽然只是对医生资质与人品的描述，却暗含着一个非常深刻的见识，对医学知识不能纸上谈兵。

18世纪末 社会条件促进医学专业形成

内战结束后，医学进入启蒙期，医学科学蓬勃发展，使接受过正式训练的医生的地位大幅升高，对他们服务的需求也随之大幅增加，同时到来的美国经济发展为私人开业行医提供了良好条件。需要大量资金保障的现代医学要想真正实现持久、深入发展，必须产业化，其必要条件是人口密度增加，交通便利，以货币付费以及让患者集中到医疗中心就医。1865~1900年间的工业发展，人口西迁，大量移民等使美国转化成工业国，为医学专业的形成与发展提供了必要条件。然而，仍然缺乏组织结构与对医生资历的审查。

19世纪后 美国医学协会成全美医学代言人

十九世纪以前医学宗派多如牛毛，各宗派均自称正统。到19世纪初，医学科学进步促成美国医学协会（AMA）逐渐成为无可争议的全国医学代言人。AMA统一医学各界后政治势力随之强大，力量足以在各州推行医学执照的统一标准。然而，医学虽然实现了专业统一，但医学院毕业证书仍不足以建立合法的权威性。当时的医学院中，至少一半是文凭工厂，完全不能提供保证科学质量的医学教育，而且缺乏优秀师资、设备与临床培训。

AMA向卡内基基金会高等教育组寻求帮助。卡内基教育专家Abraham Flexner走访美国与加拿大160座医学院后，发表了著名的1910 Flexner报告。该报告定型了美国现代医学教育与专业培养模式：医学院应该附属于著名大学并附带教学医院；医学院毕业生必须进入临床实习才能获得行医执照；医学三角形教学——大学、医学院、医院——现代医生的培训之路形成并持续至今。

从此，美国医生资格漫漫的专业培训道路定格，为美国医学领先世界奠定了基础。医生培训本科、医科、住院医培训，一路下来平均12年，超过当时人均预期寿命的1/5，而这只是最基本的资历。

启示

简单的历史回顾并非表示医学专业培训应该照搬美国模式，但从中可以清楚看出的是，美国医学专业之所以可以得到充分发展并长期处于世界领先，其基础是社会结构与经济结构的发展与成熟。漫长的耗人精力、体力、财力的美国医生培训专业门槛之所以不但没有成为障碍，反而成为有志年青人的激励，正因为有与巨大成本投入相应的社会地位与经济收入作为可预期的回报。