近几日，因“北医三院孕妇死于主动脉夹层，家属砸医院打医生，索赔1000万”的话题在网上持续发酵。妊娠期主动脉夹层和妊娠期高血压疾病的问题成为关注焦点，主动脉夹层缘何如此凶险？其常见发病因素和主要临床表现是什么？妊娠期高血压疾病与主动脉夹层之间有何关系？本期特邀权威专家，对此话题进行深入阐述（13~14版）。

妊娠期主动脉夹层

发生率低  近九成漏诊或误诊

根据西京医院易定华教授在《中国循环杂志》撰写的述评，我国主动脉夹层患者的临床表现多样化，发病年龄年轻化，误、漏诊报道多，住院和手术前死亡率高。

易定华等还总结了与主动脉夹层误诊有关的320例病例，发现主动脉夹层被误诊为高达30种其他疾病，前5位是冠心病、急腹症、中枢神经系统病变、尿路结石和风心病。

至于妊娠期主动脉夹层，一方面罕见，另一方面，误诊或漏诊率更高。国外有研究报告，妊娠合并Stanford A型主动脉夹层的发病率约为百万分之四，院前病死率A型约为21%，B型约为23%。

诊断方面存在的问题更大。有报道称，妊娠中、晚期孕妇的主动脉夹层有85%漏诊或误诊。

突发剧烈胸痛是最常见临床表现

一般情况下，妊娠合并主动脉夹层的临床表现与单纯主动脉夹层表现并无明显不同，突发剧烈胸痛是最常见的临床表现。但有部分病例疼痛并不剧烈，临床表现没有特异性症状，因而常易漏诊、误诊。

中山大学附属第一医院妇产科报告了12例妊娠合并主动脉夹层患者，8例患者表现为突发胸痛或背痛；2例仅表现为有胸闷，还有2例无症状。

另一方面，孕妇腹腔负担重、负压高，常有胸背部疼痛，不典型的疼痛常会被误诊为胃病或妊娠反应、妊娠子痫、妊娠高血压病，甚至产后死亡原因误诊为羊水栓塞。如近期北京安贞医院妇科报道了12例妊娠合并主动脉夹层患者中，初诊时有1例被误诊为急性胃肠炎，2例误诊为子痫前期。中南大学湘雅二医院收治的患者中，8例症状典型，1例仅表现为胸闷气促。

主动脉夹层的典型症状包括：疼痛呈撕裂样、持续性，吗啡等止痛剂难以缓解，其他不典型表现包括胸闷、气促、焦躁不安、大汗淋漓等。常见的体征有高血压，两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小，以及脉搏减弱或消失等。

也有少部分病例，表现为主动脉分支缺血引起的胸闷、气短、晕厥、黑蒙，或无尿、下肢麻木、截瘫。妊娠中、晚期发病可因胎盘缺血灌注不足发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内，以及相应脏器缺血表现等。

妊娠或是育龄妇女主动脉夹层独立危险因素

曾有研究认为，妊娠是育龄女性主动脉夹层的独立危险因素，＜40岁女性主动脉夹层患者半数发生在妊娠后3个月内或产褥期早期。但这一观点也有不同意见。

伴高血压的孕妇若突发胸背剧痛，剧烈难忍，且需用镇痛药者，应警惕夹层的可能性。

对于可疑急性主动脉夹层或急性主动脉综合征患者，应尽早行心脏和大血管彩超检查。核磁共振和动脉CT能显示夹层动脉瘤的大小、部位、范围，分离的内膜，真、假腔及附壁血栓等，是诊断金标准。但为尽量减少放射线对胎儿的影响，应以超声或MRI检查为首选，动脉CT应谨慎使用。

多学科合作下的手术安全性已大大提高

随着近年来主动脉夹层手术及与之相关的体外循环技术的发展，由产科、心脏外科、麻醉科、监护室、儿科等多学科共同协作，制定个体化方案，已使合并主动脉夹层孕妇及胎儿的死亡率明显下降。

妊娠合并急性A型主动脉夹层患者一经确诊应及时外科手术治疗，避免夹层破裂导致母体及胎儿死亡的不良后果。

北京安贞医院孙立忠教授团队曾报道6例妊娠期主动脉夹层，其中4例马凡综合征，2例妊娠期高血压。其中，5例接受手术治疗的孕妇均生存，但有2例胎儿死亡，保守治疗的1例成人和儿童均死亡。

中南大学湘雅二医院2010-2013年共收治1271例主动脉夹层患者，有9例为妊娠合并主动脉夹层。其中，6例为A型主动脉夹层，在5例手术治疗的患者中，死亡2例。另外3例母婴生存。

国外有学者建议，对于妊娠合并Stanford A型主动脉夹层患者，应根据妊娠周期采取不同的手术方案：

☆若在妊娠早期（孕28周以前），应在尽量减少对胎儿损伤的情况下，修复主动脉夹层，同时待胎儿成熟后行剖宫产；

☆若处于妊娠中期（孕28~32周），则视情况而定。若胎儿发育良好且妊娠女性一般情况稳定，则尽量待胎儿成熟后行手术治疗；

☆若处于妊娠晚期（孕32周之后），则可考虑行剖宫产及主动脉夹层修复术。

☆无论处于妊娠何期，其原则是首要保证妊娠女性的安全。

妊娠期高血压疾病

孕妇的梦魇

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等。

妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）指出，妊娠期高血压是指妊娠20周后首次出现的不伴蛋白尿的单纯高血压；子痫前期是以高血压为基本表现的疾病，在妊娠20周后孕妇出现高血压，并存在任何一种器官或系统受累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。高血压是导致主动脉夹层最主要的危险因素。

降压治疗是基础

北京大学人民医院陈源源教授曾在本报撰文表示，妊娠高血压相关疾病危害之大，在于在妊娠全程及分娩前后，高血压及可能合并的子痫前期与子痫将随时威胁着孕妇及胎儿、新生儿的健康与生命。

母体血压增高后，将导致胎儿的供氧减少，此时胎儿会分泌更多的激素促进母体的血压增高，从而导致给胎儿的供氧更少，形成一种恶性循环。

有研究显示，母亲妊娠原发性高血压可造成胎儿宫内生长发育迟缓、内分泌系统紊乱、心功能减退、血液粘滞度增加、神经发育迟缓；母病情愈重，对新生儿各系统影响愈大。

陈教授强调，由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，故药物选择和应用受到极大限制；另外，任何降压药物如果使平均动脉压降低，均可能导致胎儿发育异常，因此建议妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇，应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。

在妊娠的全程均可应用α、β受体阻滞剂拉贝洛尔，其降压作用显著且不良反应较少，可作为首选降压药；硝苯地平片及缓释片可安全用于妊娠早、中、晚期，作为第二选择，但在分娩前应慎重应用，避免造成子宫收缩乏力。妊娠全程绝对禁用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

适时终止妊娠

妊娠期高血压疾病诊治指南指出，妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

如包头市中心医院一项研究显示，治疗妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者，适时终止妊娠是极重要的手段，剖宫产已成为主要措施。研究中55例妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者，入院后经药物治疗，分别选择适当时机及分娩方式终止妊娠，无 1例孕产妇死亡。