胰岛素抵抗论坛

吡格列酮明确改善NASLD患者

肝组织学和肝功能指标

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤。糖尿病人群中NAFLD患病率高达75 %。在我国NAFLD已成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病。

为此，上海交通大学医学院附属新华医院秦利教授强调，治疗2型糖尿病（T2DM）时，不能忽视NAFLD的治疗与转归。NAFLD患者主要死亡原因为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管病和肝硬化。立足改善胰岛素抵抗是T2DM治疗兼顾改善NAFLD的两全方案。

秦教授介绍，中国NAFLD诊疗最新指南（2010年修订版）进行了权威推荐：根据临床需要，可采用药物治疗代谢危险因素及其合并症（Ⅰ）。NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮）和他汀类药物，以降低血压、防治糖脂代谢紊乱和动脉硬化（Ⅲ）。此外，2012年美国消化学会NAFLD管理指南明确推荐吡格列酮用于NAFLD的治疗，指南指出，吡格列酮可改善肝组织学，推荐用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

吡格列酮治疗NASH具有多项循证依据，有研究显示，噻唑烷二酮（TZD）类可减少肝脏等内脏脂肪，促进脂肪向皮下转移。《新英格兰医学杂志》一项研究证实，吡格列酮显著改善肝功能指标（图1），明显改善肝组织学、NASH肝脂肪变性。

吡格列酮：兼顾降糖及纠正多种代谢紊乱

吡格列酮强效增敏，有效控糖，其发生低血糖风险小。吡格列酮可纠正多种代谢紊乱，延缓病情进一步进展、实现抗动脉粥样硬化，降低大血管不良事件等多重获益。无论身处病程何阶段，早期加用吡格列酮，直击根本，全面获益。

北京清华长庚医院肖建中教授介绍，IR是T2DM核心致病机制，并贯穿T2DM自然病程始终，IR可引发多种代谢紊乱，加速T2DM走向不良结局。T2DM最佳治疗为同时纠正高血糖和多种代谢紊乱。

吡格列酮具最强增敏作用，可纠正T2DM病理生理缺陷，兼顾降糖和纠正多种代谢紊乱（如高胰岛素血症、 血脂异常、肥胖等），实现全面获益。

肖教授指出，《糖尿病护理》杂志一项研究显示，吡格列酮单药治疗有效控制血糖（图2）。真实世界研究发现，二甲双胍基础上，早期加用吡格列酮较磺脲类降糖更持久，更少出现低血糖。PROactive研究提示，加用吡格列酮在减少胰岛素用量同时改善血糖。

有研究显示，吡格列酮能够纠正多种代谢紊乱，直接和间接保护β细胞，延缓其衰竭。ACTNOW研究提示，吡格列酮保护β细胞功能，显著降低永久胰岛素治疗风险。此外，吡格列酮可显著降低大血管事件风险。

老年糖尿病管理策略

伏格列波糖：一线选择  疗效更佳

α-糖苷酶抑制剂针对中国人饮食特点，有效降低餐后血糖，是T2DM患者全程治疗的基础。不同的化学结构，带来不同的临床表现，伏格列波糖带给患者更佳疗效，更好的安全性和依从性。  

糖尿病前期和新诊断T2DM以餐后血糖升高为主，餐后高血糖可促进T2DM和心血管病的进展。国人数据显示，早期干预餐后血糖，对HbA1c控制更有价值。

北京协和医院赵维纲教授介绍，食物成分和葡萄糖吸收是影响餐后血糖的主要原因之一，饮食控制是指南推荐的降糖治疗措施之一。我国饮食结构与其他国家相比有明显差异，碳水化合物摄入比例较高。这加大了医学营养治疗难度，且依从性低。

α-糖苷酶抑制剂（AGI）可延缓碳水化合物在肠道的吸收，碳水化合物摄入更高的T2DM患者，使用AGI疗效更优。为此，AGI更适合中国人。AGI作为T2DM患者起始降糖药物，可有效降低HbA1c，控制血糖达标。

2013年AACE共识声明列出了各类降糖药物的不良反应，其中AGI总体安全性良好，低血糖风险小，对肾功能和心血管无不良影响。基于AGI的安全性优势，中国2型糖尿病防治指南推荐，AGI作为糖尿病患者的一线治疗选择，并贯穿全程。中国老年糖尿病诊疗措施专家共识中，AGI同样是老年T2DM患者的基础用药。

“抑制α-糖苷酶是延缓碳水化合物吸收的关键，伏格列波糖具更强的a-糖苷酶抑制作用。”赵教授介绍，头对头研究证实，伏格列波糖（0.3 mg）与阿卡波糖（100 mg）相比，起效更快、更强（图3）。

伏格列波糖化学结构不同，有更高选择性。与阿卡波糖相比，伏格列波糖对α-淀粉酶的抑制作用弱，酶选择性更高。

伏格列波糖是老年糖尿病患者安心之选

老年糖尿病患者面临多种安全挑战。研究显示，78.5%的中国老年糖尿病患者餐后血糖升高，血糖波动幅度大；低血糖风险高，对低血糖感知力弱，对严重低血糖耐受力亦更差；肾功能受损,易致药物蓄积；并发症多，用药多，潜在药物相互作用风险。

面对诸多挑战，南方医院薛耀明教授认为，降糖药物的选择并不仅仅看其疗效。2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识中都明确指出，药物的安全性对于老年糖尿病患者而言至关重要，因此，安全致胜是老年糖尿病患者选择降糖药的原则。

鉴于此，薛教授指出，对于老年糖尿病患者，要安全降糖，选择低血糖风险小、不经肾脏排泄、药物相互作用风险小的降糖药物。多项证据说明，伏格列波糖疗效好，安全性高，是更好的AGI。

有研究显示，单用伏格列波糖可显著降低血糖长期平稳控糖，加用伏格列波糖明显提高老年患者HbA1c达标率。此外，磺脲/胰岛素加用伏格列波糖可显著改善餐后高血糖，减少血糖波动。

伏格列波糖不吸收入血，最大程度上减少了药动学相互作用。伏格列波糖肾脏安全性高，适用范围更广。在伏格列波糖说明书中，仅有严重肾功能障碍的患者需慎重用药，而阿卡波糖在严重肾功能损害的患者中应禁用。

老年人群更易发生胃肠道功能紊乱，在老年糖尿病患者中，伏格列波糖疗效与阿卡波糖相当，胃肠道不良反应更少（图4），“伏格列波糖是老年糖尿病患者的安心之选。”薛教授总结道。