亮点一：直肠阴道瘘治疗建议

直肠阴道瘘治疗棘手，术后易复发，严重影响患者的生活质量。来自加利福尼亚州的Elizabeth Raskin教授强调，在直肠阴道瘘的初始评估和治疗中，必须首先了解病理学特点，如隐窝感染脓肿，炎症性肠病（IBD）或恶性肿瘤等。疾病活动期或感染状态时，治疗常失败。还应注重肛门括约肌功能评价，肛门功能将影响治疗方式的选择；英国的Phil Tozer教授介绍瘘的最新治疗方法，包括干细胞、生物材料、FiLaC™（瘘管激光闭合）、VAAFT（视频辅助瘘管治疗）等技术。

结合最新ASCRS指南和年会内容，笔者将相关治疗推荐做一总结：

产伤相关直肠阴道瘘、其他良性和症状轻微瘘均可保守治疗（2C）。产伤直肠阴道瘘可先保守治3~6个月。挂线引流有助于控制直肠阴道瘘相关的急性炎症或感染（1C）。

挂线引流可防止形成直肠阴道间隔脓肿，尤其是瘘管狭窄，阴道侧开口直径小，多个窦道者。对无法手术者，也有助于长期缓解症状。炎症、肿瘤或瘘的综合治疗前，挂线可控制急性炎症和感染，使后续治疗成功率更高。如挂线不能控制相关症状、炎症或感染时，可行转流性造口。

简单的直肠阴道瘘可选直肠推进瓣修补术（1C）。利用部分直肠壁皮瓣覆盖直肠阴道隔的缺损，最常用于修复简单的直肠阴道瘘，如合并肛门括约肌功能障碍，可行括约肌成形术。经会阴瘘管切开缝合术（EP）可治疗伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘患者（1C）。

将阴道瘘切开，转为类似Ⅳ度会阴裂伤，再依次缝合直肠黏膜、肛门括约肌、阴道黏膜及会阴皮肤，可治疗直肠阴道瘘伴严重肛门括约肌缺损排便失禁者，治愈率78％~100％，且肛门功能良好。其优点是同期修复括约肌，但手术复杂创伤大，需有经验的医生开展。对复发或复杂直肠阴道瘘，可用股薄肌或球海绵体肌（Martius术）转移修补术（1C），通常需转流性造口。

结肠直肠吻合并发症引起的高位直肠阴道瘘通常需经腹修补（1C）。低位直肠癌手术并发直肠阴道瘘的比例达10％。通常推荐转流性造口为初始治疗，控制感染，有些患者可治愈。

转流治疗失败，可重新行结肠直肠吻合、直肠推进瓣修补术，或臀部皮瓣修补术。放疗相关、复杂性、复发直肠阴道瘘，可能需要直肠切除，结肠下移或行结肠肛管吻合治疗（2C）。盆腔放疗导致的直肠阴道瘘，可以用转移肌瓣修补，袖状切除病变直肠肠管，结肠肛管吻合，或行预防性造口，同期或分期结肠肛管吻合。

以上列出一些治疗直肠阴道瘘的方法，仍缺乏高级别证据的支持。

亮点二：新颖的TaTME手术尚需完善

经肛门直肠全系膜切除术（TaTME）是近年学者们提出的一项新的手术方式。该种术式结合了直肠全系膜切除的原则和经肛门微创手术的理念，采用自下而上的手术方式，经肛门完成直肠全系膜切除。TaTME可以说是一项具有前景的技术。目前多数的研究都显示了TaTME的优势。本次会议主要分析了TaTME在美国应用的不足之处，并对TaTME的演变进行了介绍；开展了基于TaTME解剖内容的理论和实践操作的内容；TaTME视频展示和讲解。

与腹腔镜直肠全系膜切除术相比，美国学者认为TaTME具有更佳的手术视野，更完整的系膜切除，更好的短期疗效。但作为正在发展中的TaTME技术也存在一些缺点：

（1）关于TaTME疗效的评估，大多数为回顾性研究和病例对照研究，缺少多中心的随机对照试验；（2）国内外开展TaTME手术的均为大规模、高级别的医学中心，在规模较小的地区医院尚未开展。

（3）TaTME手术操作步骤多种多样，并不统一。这就给疗效的评估带来了很大的挑战；（4）TaTME手术必须要经肛门操作，这就离不开新的手术设备，也就是经肛门操作平台。目前外科医生有的利用TEM平台辅助，有的利用腹腔镜设备辅助，会带来不同的手术视野和操作空间，因此要有统一的经肛门操作平台，才能更好的评价手术疗效。

（5）TaTME手术尚无明确的适应证。目前正在进行的随机对照临床试验COLOR Ⅲ研究提出的适应证：T3期肿瘤，环周切缘小于1 mm，且肿瘤未侵袭肛门内括约肌和肛提肌。在此研究中，TaTME手术的适用人群非常有限。TaTME手术能否适用范围更大的人群，还需探讨；（6）在手术相关的短期临床疗效中，TaTME已经存在优于传统腹腔镜手术的趋势。但是目前的研究，还缺少对长期疗效的评价。这些长期的因素包括，肿瘤患者的长期生存情况以及患者的肛门功能。

尽管TaTME有一定的优势，但尚不完善，对于一项新颖的手术技术，我们要秉持严谨审慎的态度。在肯定进步的同时，要认识到不足，从而合理化评价TaTME手术，为患者带来更多的获益。