结核病仍然是全球十大死因之一，2017年全球范围内估算有1010万结核病新发病例，我国占9%，数据显示全球及我国结核病形势仍然非常严峻。结核性胸膜炎（tuberculosis pleurisy，TBP）是结核病重要组成部分，2017年国内行业标准中结核病分类标准和肺结核诊断标准将TBP归为肺结核，需按照肺结核进行传染病疫情卡上报，由此可见控制TBP对结核病疫情控制同样重要。我国目前暂无全国胸膜疾病流行病学调查，但早在2001年，谢灿茂教授就报道中山医科大学附属第一医院呼吸内科5年间住院患者中胸膜疾病占所有住院患者18%，且文献报道我国渗出性胸腔积液最常见的病因就是TBP和恶性胸腔积液。

结核性胸膜炎多为临床诊断

TBP分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。渗出液胸膜炎主要表现为胸腔积液。

最新行业标准TBP的临床诊断标准包括：1. 胸部影像学发现胸腔积液（包括游离积液、包裹性局限性积液、胸膜增厚粘连，也可表现为胸膜结核瘤及脓胸）；2. 胸水为渗出液、腺苷脱氢酶（ADA）升高，同时具备结核免疫学检查（结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验、结核抗体）任何一项阳性即可诊断。

TBP的确诊标准除发现胸腔积液外，需胸膜组织病理学符合结核病理学诊断标准或胸水结核菌病原学检查阳性（包括涂片、培养、分子生物学检查）。TBP的确诊需要胸水病原学阳性或胸膜组织病理学符合，然而胸腔积液抗酸染色涂片阳性率不到10%，而细菌培养敏感度也不到30%。近几年结核分枝杆菌核酸扩增技术发展顺速，并广泛应用在肺结核及肺外结核的诊疗过程中，尤其是Xpert MTB/RIF采用快速自动化技术检查结核分枝杆菌核酸同时检测利福平耐药基因。然而虽然Xpert MTB/RIF在肺结核及其他肺外结核具有较高的敏感性及特异性，但是在胸腔积液标本中其敏感性只有14.2% ~ 43.6%，敏感性仍然不高，世界卫生组织（WHO）并不推荐胸腔积液作为Xpert MTB/RIF检测标本。

由于TBP病原学证据非常困难，故TBP多为临床诊断，诊断性治疗非常重要。TBP胸腔积液的特点具有淋巴细胞优势（淋巴细胞占有核细胞75%以上或淋巴细胞/中性粒细胞比值＞0.75）的渗出液。目前TBP诊断中应用最为广泛的指标包括：1. 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA），Meta分析显示ADA对TBP诊断的敏感性及特异性分别高达92%和90%。我国为结核病高流行国，当临床疑诊TBP时，胸腔积液提示淋巴细胞优势渗出液，ADA > 40 U/L,可考虑给予诊断性抗结核治疗。2. γ-干扰素释放试验（Interferon Gamma Release Assay，IGRAs），IGRAs可用于全血及胸腔积液检测，Meta分析显示IGRAs在检测全血及胸腔积液的汇集敏感度和特异度分别为77%和71%、72%和78%，诊断价值有限，且价格昂贵，目前并不推荐作为TBP诊断。3. 白介素-27（interleukin-27，IL-27），IL-27报道在TBP中具有非常高的诊断价值，可作为诊断TBP新的分子标志物，但目前尚未应用于临床。4. 胸膜活检，对于不明原因渗出性胸膜炎，胸膜活检显得尤为重要。传统的经皮闭式胸膜活检术，虽然具有创伤小、操作简单、经济、可重复操作等优点，但是非直视下获取的病理标本阳性率不高，尤其是对灶性分布的胸膜病变。一项2893例患者的研究中，经皮闭式胸膜活检诊断率为57%。而内科胸腔镜在直视下获取胸膜病变组织标本，对不明原因胸腔积液的诊断效率高达92.6%，但是胸腔镜检查创伤相对较大、费用较高、技术要求高。

结核性胸膜炎以抗结核治疗为主

TBP的治疗主要为抗结核治疗，WHO主张短程化疗，敏感结核病方案为2HRZE/4HR，耐药结核病遵循耐药结核病指南。我国2008年规划指南推荐的TBP治疗方案为2HRZE/10HRE一年抗结核治疗方案。

由于TBP为结核分枝杆菌过敏反应导致的肉芽肿性胸膜炎，糖皮质激素可加速胸腔积液的吸收并防治胸膜粘连。三项随机研究显示，辅助加用0.75～1mg/kg/d泼尼松4～12周，可早期缓解发热、胸痛及呼吸困难等临床症状，但在治疗结束时，随访遗留的胸膜增厚和粘连以及肺功能在激素组和对照组并无区别。目前没有足够的证据确定糖皮质激素对TBP有效，由于机会性感染和Kaposi‘s肉瘤风险的增加，目前不推荐HIV合并TBP使用激素。但对于抗结核治疗及胸液引流2周后仍然有全身中毒症状，短程的糖皮质激素治疗可能获益。

早期常规胸腔积液完全引流可能早期改善发热、呼吸困难等症状，减轻胸膜肥厚等，但似乎不能改善中长期预后。

胸腔置管引流及胸腔内注入纤维蛋白溶解剂可加速胸腔积液的消退并减少残余胸膜肥厚的发生率，但随着时间的推移，其功能后果可能忽略不计。

TBP治疗主要以抗结核治疗为主，至于辅助加用糖皮质激素以及胸腔内注入纤维蛋白溶解剂如尿激酶完全引流等均有待进一步的研究。