近日，《中华结核和呼吸杂志》同期发表4篇关于快速现场评价（ROSE）技术的专家述评文章，一时引起呼吸、病理、检验、肿瘤等学科同道们对ROSE技术的内涵、应用和临床价值等话题的争论。《医师报》记者将4篇文章中专家热议的焦点整理，以飨读者。ROSE争论，你怎么看？欢迎来稿共同讨论，邮箱：ysbzhangliang@163.com。

ROSE具体工作流程

ROSE是制片、染色和判读三个步骤连续进行。由于ROSE需“实时指导介入操作手段与方式”，故实际工作中，制片、染色和判读所有过程必须迅速连贯。

（一）ROSE细胞学片基的制作

（1）印片（滚片）　

（2）刷片（涂片）　

（3）喷片

（4）留片

（二）ROSE细胞学片基的快速染色（染色）　WHO推荐采用Diff Quik染液对ROSE细胞学片基进行快速染色。其染色耗时很短，仅约30~70 s，即靶部位取材后1~2 min内即可染好细胞学片基，转到专用显微镜进行判读。因为制片、染色耗时极短，使ROSE判读过程几乎与介入操作过程形成“实时”反馈。

（三）ROSE细胞学片基的快速综合分析（判读）及分析时需综合的知识基础与临床信息　染色后的ROSE细胞学制片应“迅速实时”交与助手于专用细胞学显微镜立即进行综合分析（判读）。细胞学判读所获印象，是综合分析时不可或缺信息的一部分。

ROSE对疾病的提示

ROSE对以下肺部疾病（病变）的诊断或鉴别诊断有较大提示价值：

☆大部分常见类型实体恶性肿瘤，并可辅助分型；

☆结核病及其不同发展阶段；

☆结节病；

☆部分支原体肺炎；

☆部分病毒性肺炎；

☆部分真菌（如曲霉菌、隐球菌、孢子菌及念珠菌）感染；

☆机化性肺炎或机化性改变（即机化）或纤维化；

☆化脓性感染；

☆坏死性感染或坏死性改变（即坏死）；

☆部分变态反应性疾病或变态反应性改变；

☆部分免疫性疾病（如某些类型血管炎）或免疫性改变；

☆其他，如化疗后免疫重建相关改变或肺移植术后相关改变。

争论一

快速or准确何为ROSE之内涵？

“正如其名称，ROSE的核心内涵有三。一曰快速（rapid），二曰现场（on-site），三曰评价（evaluation）。”北京大学第一医院王广发教授指出，为何要快速？由于穿刺后需要决定是否需要再进行穿刺，其允许等待的时间窗仅有数分钟。因此，ROSE选用的是快速染色技术，主要包括Diff Quick染色、刘氏染色等。其他染色技术虽然可能对细胞形态和结构的分辨更佳，但由于不能快速完成，因而并不适用于ROSE。为何强调现场?为迅速决定是否要进行下一次的穿刺，应最大限度缩短时间，须免除标本的运输时间，因而需要在现场进行。为何是评价，而不是诊断？在极短的时间内，仅仅基于一种快速染色方法，许多情况下无法做出准确诊断，即使对经验丰富的病理科医生和微生物学专家也是如此。因此，脱开这3个核心，就不是ROSE，也无法达到ROSE的目的。

ROSE的实时性和准确性是一对矛盾。“我们都希望ROSE可以起到“见微知著”的功效，但在实际工作中对所得结果需要谨慎解释，避免落人“管中窥豹”的陷阱。正如冰冻切片对手术的指导作用一样，ROSE的初步诊断虽然对穿刺非常重要，但不能作为最后诊断。”北京大学第一医院张红教授指出，“除ROSE的时间要求影响准确性外，细胞病理学标本也有其固有的缺陷——病变取材局限，细胞散在，看不到病变处的组织结构，也无法看到毗邻关系。且呼吸道上皮、分泌物会对观察造成影响。因此细胞病理学诊断中可能出现不确定诊断，需要再次取材或做免疫组织化学等辅助检查进行确认。”

争论二

ROSE是否有助于提高TBNA的诊断率？

理论上ROSE对于支气管镜检查的成功有很大帮助，优势明显，也越来越多地得到应用。在实际工作中，ROSE是否起到预期作用？答案似乎还不尽如人意。

在最初的研究中，ROSE的作用确实令人鼓舞。在ROSE辅助下进行的透支气管壁针吸活检（TBNA）可以减少穿刺针数，某些情况下减少穿刺部位数，同时保证诊断率，进而降低操作的并发症。然而随着TBNA和经气道内超声检查引导支气管针吸活检（EBUS-TBNA）技术的日益普及，操作者的经验和技巧的积累，ROSE对诊断结果的影响可能已不如从前。

那么，ROSE是否无用了？王广发教授指出，答案当然是否定的。即使应用EBUS-TBNA，初学者诊断率并不令人满意，为保证患者的利益，在初学医生的操作中使用ROSE可以在不降低诊断率的前提下，保证初学者的训练，因此值得推荐。其二，使用传统TBNA，诊断的准确性与病变的大小有关。如果病变过小，操作者又非经验丰富、技术高超者，则使用ROSE可能会减少假阴性的概率。虽然EBUS引导的TBNA是在超声直视下，但穿刺过小的淋巴结还是有一定的困难，使用ROSE或许有帮助。三是，对于某些病变通过ROSE可以提示诊断的倾向性，从而对有限的标本进行更有针对性的后送检查。

张红教授指出，“我们既要重视ROSE在气管镜检查中的辅助作用，又不能片面夸大。ROSE在气管镜检查中的作用与操作者的熟练程度成反比。建议新手或活检取材困难、标本质量不确定时使用ROSE。呼吸科医师也可在ROSE的指导下不断精进气管镜操作技术，包括透支气管壁肺活检和TBNA技术。”

争论三

病理科or呼吸科  ROSE检查应由谁来做？

ROSE检查首先是要确定活检标本的质量，以保证活检能达到明确的诊断的目的。其次对标本的合理分流处理是保障对活检做出准确病理诊断的重要步骤。ROSE检查的第三个功能是提供初步的病理诊断意见。

温州医科大学附属第一医院陈成水教授指出，开展ROSE的难点，是标本的现场快速判读，需要具备熟练技能和长期经验的病理学专家参与，并由具备资质的病理科医师出具细胞病理学诊断及官方报告。现实情况是国内病理科医师工作量大，普遍缺乏合适且能够驻守操作现场的病理学专家参与ROSE，因此限制了ROSE的广泛开展。

 “在一此单位目前还无法由病理科医师来进行ROSE检查时，可由经过培训的临床医师来替代。”美国耶鲁大学医学院病理学系蔡国平教授指出，呼吸科医师经过培训后，在ROSE对标本合格性的判读上与细胞病理专科医师有非常高的一致性；在初步诊断上也接近病理专科医师的判读。在美国，经过专职培训的细胞学筛查员也可以担任ROSE检查的部分工作，特别是对标本合格性进行评估的工作。

但是，当需发挥ROSE的标本分流功能时，呼吸科医师远远满足不了相对更加准确和广发的判读能力需要。陈成水教授表示，大多数病原体的鉴别诊断需要菌种培养鉴定、特殊染色等复杂程序来实现，ROSE只凭形态学快速识别难度大、误判概率高，判读应慎重。因此，不建议呼吸科医师替代病理学及微生物学专业人员进行ROSE判读。

“随着经验的积累，呼吸科医生也可能从快速染色涂片中获得更多的信息，但是不足以弥补呼吸科医生在病理学鉴别能力上与病理科医生的巨大差距。当然，利用远程细胞学系统或可方便病理科医生不在现场就可进行ROSE，或许是一种较好的解决方案。”王广发教授说。