7月6~7日，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）第四届学术大会在杭州召开。来自国内外感染、血液、呼吸、重症医学、微生物、药理等学科的2000余位专家出席本次大会。31个板块、85个专题报告和病例讨论，与会专家们积极探讨感染病原体耐药新形势下，如何提高感染性疾病的诊疗能力，实现多学科协作共抗感染。

本次年会发布了《抗菌药物PK/PD理论临床应用专家共识》（2018年），以期指导临床医生科学应用PK/PD理论，充分发挥现有抗感染药物的应用潜力。IDSC注重年轻一代的培养，本次年会上成立了IDSC青年学组，进一步挖掘和培养年轻一代从事感染疾病临床研究的潜力股。除了抗菌药的合理应用，今年大会强调了医院感染控制的重要性以及实际可以开展的措施，应对抗菌药耐药新形势。

大会主席报告

值得关注的几个争议概念

大会主席刘又宁教授表示，因不同国家地区致病原组成与耐药性存在巨大差别，感染性疾病的诊治不能照搬国外指南，也不能机械地套用循证医学分级标准。刘教授介绍了值得关注的源于国外的几个争议概念。

1、从概念学角度来说，HAP相对于CAP只强调发病地点的不同，VAP既然也是在医院内获得，理应包括在HAP内。VAP的机械通气多源自感染以外的原因，如COPD等，患者一般状态差，但感染不一定严重。

2、2011年欧洲指南明确指出：欧洲的循证医学证据不支持采用HCAP概念；2016年，同样是美国IDSA/ATS，一致同意废用HCAP概念。我国医疗体系与欧美有很大不同，HCAP概念应彻底在中国消失。

3、目前国内外一致认为，HAP发病早晚对致病原耐药与否影响不大，而发病前90 d内是否静脉应用过抗感染药才是最重要因素。

4、2016年美国指南不再建议对呼吸机相关气管支气管炎（VAT）行抗感染治疗，我国新指南建议不使用VAT这一诊断，也不主张进行治疗，只要临床表现符合VAP就应采取经验性治疗。

5、近年包括《新英格兰医学杂志》在内报道了成人CAP病毒检出率超过细菌，但这些研究中常见致病菌（苛养菌等）分离率都很低。可能是细菌分离失败加上采用了高灵敏度的病毒检测方法。因此刘教授认为，一切成人CAP病毒检出率高于细菌的报道，皆不可信，首先要从方法学找原因。相对于细菌感染，我们对绝大多数病毒仍束手无策。奥司他韦未证实能治疗肺炎；利巴韦林等早在SARS流行时就已证明，只是增加了肝功能损害等副作用。所以对成人CAP不应盲目提倡经验性抗病毒治疗。

6、无论CAP还是HAP，国内呼吸病分会第一、二版指南，急诊医师分会CAP指南及重症肺炎共识及多数国外指南都认为应在治疗48~72 h评价疗效，如无好转则要更改方案。

流行病学

中国抗菌药管理和细菌耐药现状 

北京协和医院徐英春教授介绍，抗菌药耐药性越来越受关注。2016年G20峰会将抗菌药耐药性威胁写入公报，并发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》。今年5月9日，卫健委医政医管局发布关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作通知，要求加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队，继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理。

WHO关注的致命耐药菌最重要的三个为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科菌。2017年中国抗菌药物管理和耐药现状报告显示，不同地区青霉素耐药肺炎链球菌、三代头孢菌素耐药大肠埃希菌、氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌、三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌等差异很大。PUMCH监测数据显示，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌发生率增加。

徐教授表示，调查数据反映了几个问题：某些类药物用量增快，如碳青霉烯类；基层医疗机构抗菌药管理机制尚未建立；感染病学、微生物学、药学、感控部门、管理等多学科团队亟待建立。

我国耐碳青霉烯药物肺炎克雷伯菌

防控现状严峻

大会执行主席、浙江大学附属邵逸夫医院俞云松教授介绍，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）是指对任意一种碳青霉烯类抗菌药物耐药或产碳青霉烯酶，对于亚胺培南天然耐药菌需对亚胺培南以外的碳青霉烯类抗菌药耐药。耐碳青霉烯药物肺炎克雷伯菌（CRKp）自1996年在美国首次分离，逐渐在世界范围内流行。2007年，首次报道了中国CRKp 的KPC菌株，KPC-2基因定位于60kb大小的质粒上，与美国、哥伦比亚等地区的流行菌株不同。

近年CHINET中国细菌耐药监测、全国CARSS监测结果显示，我国CRKp引起的医院感染率逐年上升，而可用于治疗CRKp的有效药物极少，防控现况非常严峻。体外药物敏感实验显示，产KPC菌株仅对替加环素、多黏菌素、磷霉素等药物有较高的敏感性。目前关于CRKp的治疗尚无明确的治疗方案，对耐药菌株的感染控制方面的研究认为，联合治疗优于单药治疗。

X疾病：无法预料而潜在暴发的传染病

台湾大学医学院薛博仁教授介绍，WHO将“X疾病”定义为一种无法具体形容的疾病，可能是由目前已知或未知的病原体引起，可能在任何时候暴发。2018年《Microbes and Infection》发表的文章认为，传染病的暴发流行与对病原体的认识不充分和忽视有关。

未来可能暴发流行的病原体有哪些？病毒复制率高，可迅速进化，以逃避宿主的免疫系统或物种间的转移，增加病毒性流行病风险。朊蛋白可传播感染性蛋白质，具有很高的破坏性，但仅在特殊情况下才能传播，如受污染的外科器械。寄生虫，包括疟疾。虽然可消灭蚊子等载体，但耐药的疟疾病毒正成为一个日益严重的威胁。潜在暴发风险的包括白念珠菌、球孢子菌、HTLV-1、溃疡性分枝杆菌、侵袭性化脓性链球菌、黄热病等。

应对X疾病，需要健全5大系统：监测系统、医疗保健系统、资金系统、研究发展系统、供应链和其他配送系统。

专家共识

应用PK/PD理论

发挥现有抗菌药治疗潜力

解放军总医院王睿教授介绍，在全球面临细菌耐药的严峻挑战而新抗菌药研发严重滞后的情况下，PK/PD理论综合考虑抗菌药物对引发感染致病菌的抗菌活性（PD）和抗菌药物在体内吸收分布代谢排泄的药代动力学（PK）的临床应用，是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略之一。

IDSC领衔制定并推广《抗菌药物PK/PD理论临床应用专家共识》。按抗菌药的抗菌模式分为浓度依赖性、时间依赖性、与时间有关但抗菌作用持续时间较长的三种PK/PD类型。这三种不同抗菌模式的药物给药方案完全不同。浓度依赖性抗菌药可日剂量单次给药提高抗菌作用；时间依赖性抗菌药可将日剂量分3~4次给药，或延长静脉滴注时间来提高疗效。与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药可日剂量分2次给药或按不同药物特点设计给药方案。

感控

胡必杰：掌握医院感染正确预防方法

应成为临床医生基本职业素养！

复旦大学附属中山医院胡必杰教授指出，减少对抗菌药物的依赖是延缓或遏制耐药菌产生的有效方法。根据国际研究结果，比对如今我国医院感染发病率，估计半数以上的医院内感染，如能采用合适的预防方法是可避免的。

“一名优秀的临床医生，应具备的职业素养包括：良好的职业信念、职业技能、职业行为习惯。”胡必杰教授指出，2015年国家卫生计生委印发“中国公民健康素养”，涉及呼吸道传染病、血源性传染病和性病的预防方法。对普通百姓已是如此，医务人员则应学习掌握更多的感染防控知识，尤其是与本专业领域医疗活动相关的感染预防方法。

过去二十年，国际上循证感染防控措施的推广和实施，让很多国家医院感染发病率已有显著下降。然而，由于我国教学体系脱节等原因，不少临床医生对于国际上已经广泛使用的常见医院感染的核心预防措施，并不熟悉。这对于控制细菌耐药、改善感染病预后、提高医疗质量和保障患者安全，十分不利。

因此，胡教授呼吁将科学的医院感染预防方法融入“三基”（基本理论、基础知识、基本技能）培训。掌握医院感染的正确预防方法，应成为临床医生的基本职业素养！

贺来满夫：日本抗生素耐药的预防和控制所面临的挑战

“众所周知，抗菌素耐药（AMR）是世界范围的问题，正在威胁着人类的健康。”日本东北大学贺来满夫教授指出，如果任其发展，预计到2050年，抗菌素耐药每年将会导致1000万人死亡，其中，亚洲为473万人/年。

“日本对于AMR防控采取了一系列行动，并取得良好成果。”贺来教授指出，在政府层面通过制定AMR行动计划的达成目标等，以期改善AMR所带来的问题。从1999年开始，由22个学会组成的联合委员会对感控医生进行认证，加强对AMR的管理。

在医院和局部地区层面，以东北大学医院为例通过建立感控小组及感染疾病管理小组两个部分，共同管理院内感染的预防和控制。通过教育、病房审查、评估和干预等措施，最终避免了AMR在东北大学医院的爆发流行，率先达成政府感控行动目标。通过建立区域性感控网络，日本东北区域获得了良好的AMR控制结果，使得多重耐药铜绿杆菌患者数量从2003-2010年下降近35倍。

中山大学附属第一医院

谢灿茂教授点评

贺来教授带来的日本关于AMR管理的先进经验，特别是由区域感控小组及感染疾病管理小组共同完成抗生素耐药监测与管理工作。日本还注重感控理念的普及教育，感控从儿童抓起。这些理念对我国抗感染领域工作者具有重要的借鉴意义。

微生物

施毅：肺隐球菌病的临床多样性

解放军东部战区总医院施毅教授指出，肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位，隐球菌感染多见于HIV、移植患者，但我国肺隐球菌病常见于无基础疾病的患者。

 “隐球菌感染临床表现具有多样性，既可以在肺，也可以在中枢，或者两者同时发生。”施教授指出，宿主的免疫功能状态决定隐球菌感染的相关临床表现和影像学表现，与免疫正常肺隐球菌病患者相比，免疫抑制患者侵犯中枢神经系统发生率更高、死亡率更高、临床症状更为常见。肺隐球菌病的影像改变更是千变万化，通常与宿主免疫状态相关，无特异性改变。约43.42%患者初始存在误诊情况，主要误诊为肺部肿瘤，需提高对肺隐球菌影像学特征的鉴别诊断。

施教授指出，肺隐球菌病治疗也具有多样性，其多样性可总结如下：

三种情况：艾滋病、器官移植、非艾滋病非器官移植；

两种类型：隐球菌脑膜炎、非中枢神经系统感染；

三个阶段：诱导治疗、巩固治疗、维持治疗；

两个药物：两性霉素B（可联合氟胞嘧啶）、氟康唑。

陈佰义：多重耐药菌诊治与防控挑战

临床微生物迎来全新需求

多重耐药菌感染的诊治与防控需要多学科协作，对临床微生物的需求越来越多，也越来越高。中国医科大学附属第一医院陈佰义教授指出，在多重耐药菌感染诊治困难的背景下，临床微生物学科的重要性尤为显著，可能迎来7方面的全新需求。

需求一：高质量的细菌耐药监测结果来指导个体化抗感染治疗

需求二：广泛和精细的药物敏感性实验

需求三：广泛的联合药物敏感性实验

需求四：明确的耐药机制报告

需求五：发布治疗药物对某一病原体MIC的流行病学

需求六：需要药敏方法学和临床疗效相关性的研究结果

需求七：临床微生物与感控部门合作启动医院感染防控措施

重症

Murat Akova:重视免疫功能低下患者中耐药细菌感染的管理

土耳其哈斯特帕大学Murat Akova教授指出，免疫功能低下的危重患者发生感染时发病率和死亡率极高。这类患者感染的临床体征和症状通常为不典型的和非特异性的。早期通常采用经验性抗菌药物治疗，因其易感染的病原体谱差异性较大，目标性治疗则需充分了解患者免疫抑制的水平。

Akova教授指出，既往对免疫功能低下患者的院内感染并未得到广泛重视。调查显示，免疫功能低下患者中耐药细菌暴发流行的报道已逐年增多。第四届欧洲白血病感染会议（ECIL-4）公布的指南中指出，粒细胞减少患者的感染治疗可分为升阶梯治疗和降阶梯治疗。对低危患者采用升阶梯治疗，进行单药治疗，初始不应用碳青霉烯类；对高危患者采用降阶梯治疗，初始应用广谱抗菌治疗，当实验室结果回报后降阶梯。

多重耐药革兰阴性菌对发热粒缺患者威胁很大，传统的经验性治疗可能在高度耐药病例中疗效不佳。但对此类患者短期经验性治疗是安全和有效的，并可能会预防耐药的。

上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授点评

Akova教授提出要注重免疫功能低下患者的感染预防，最大限度地避免细菌耐药发生。在欧洲ECIL-4指南中明确提出，经验性治疗要在72 h后转为目标性治疗，这也启示国内同道务必重视病原学诊断在感染性疾病诊治和防控中的重要作用。

Donald  Levine:多重耐药病原体时代的复杂G+菌感染

“细菌耐药已成为严重的全球公共卫生问题，全球的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出情况更是不容乐观。”美国密歇根州底特律韦恩州立大学 Donald P. Levine教授指出，抗 MRSA 药物过度应用现状存在，更需要建立全新的快速诊断技术来指导治疗。

近年来，万古霉素一直被认为是治疗MRSA感染的中流砥柱，最新MRSA心内膜炎指南中推荐应用万古霉素或达托霉素治疗。曲线下面积（AUC）与最小抑菌浓度（MIC）的比值是与万古霉素对金黄色葡萄球菌有效性相关的最佳药效学参数，AUC/MIC≥400被提倡作为实现万古霉素临床有效性的目标。研究显示，利奈唑胺治疗效果并不劣于万古霉素，其不良事件发生率甚至优于万古霉素。

Levine教授指出, 耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的风险因素包括：（1）免疫抑制、严重合并症；（2）住院时间延长；（3）长期居住在护理机构；（4）接触定植/感染患者；（5）使用既往VRE患者使用的房间。

复旦大学附属华山医院张静教授点评

虽然我国耐药阳性菌的疾病负担和诊治难度不如阴性菌，但是Levine教授的报告仍能给我们诸多启发。MRSA血流感染治疗要关注万古霉素MIC帮助选择最合适的药物，剂量方案制订要加强对AUC的关注。在VRE的处理上，要应用更大的剂量以及做好感染控制措施避免VRE的传播。