由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头的《中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关肺炎（VAP）诊断和治疗指南（2018版）》，将于2018年在《中华结核和呼吸杂志》第三期发布。这是自1998年我国首部《医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南（草案）》发布近20年来的首次更新。指南修订工作于2015年10月启动，历经2年多时间，进行了17次现场工作会议，并与美国、日本、加拿大等各国指南执笔专家面对面讨论，深度交换意见，进行了八次大修。采用国际通用的循证医学方法修订，共分七部分加附件。

本期专栏特邀指南参与制定专家：解放军总医院呼吸病研究所刘又宁教授、南京总医院呼吸内科施毅教授、北京大学第三医院呼吸内科贺蓓教授、解放军总医院药物临床研究中心王睿教授、解放军总医院第一附属医院呼吸科佘丹阳教授等，介绍指南的更新要点及与国外指南的差异。

国人证据不断积累  HAP指南更新有了更多依据

HAP及VAP是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高。HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP发病率为1.35%~3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%），死亡率为30%~70%。VAP发病率在4.7%~55.8%或8.4~49.3例/千机械通气日，死亡率为19.4%~51.6%。

刘又宁教授介绍，自1998年我国首部指南制定的近20年以来，HAP/VAP的病原谱及其耐药已发生了巨大变迁，尤其是MDR病原菌感染增加了医疗负担和病死率。此外，呼吸支持等重症监护技术，抗感染药物、临床检查和微生物等技术，以及PK/PD指导下抗菌药物优化、防控理念等不断更新，而旧指南缺少国人的研究证据，诊治建议过于简单、已不适应我国HAP现状，迫切需要修订。

近年来，国外的HAP指南陆续更新，2014年英国NICE、2016年美国IDSA/ATS、2017年欧洲ERS和2017年日本JRS都更新了相应的指南。国内HAP的病原体种类、耐药性与国外差异大，随着我国循证证据的不断积累，依据国人临床证据，同时吸收国外指南的优点，避开弊端，制定适合我国的HAP临床诊治指南成为必然。

明晰概念  利于诊治

施毅教授介绍，新指南的要点之一是对概念的重新明确。过去HAP是大概念，后来细分出VAP，即机械通气48 h后及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。2016年美国指南将HAP和VAP分开，我国新指南认为VAP仍是HAP的一种，但有共同特性，HAP和VAP概念分开描述更利于指导临床。

既往有国外学者认为医疗机构相关性肺炎（HCAP）耐药机会较多，经验治疗时不能全按照CAP。但将HCAP都认为是耐药菌治疗会诱导抗菌药过度使用，不如对这些与医疗机构接触的患者具体分析，个体化判断是否有耐药高危因素指导治疗更为恰当。因此2016年美国指南取消了HCAP概念。我国未曾使用HCAP概念，新指南也不建议使用HCAP概念。但2017年日本指南仍承认HCAP，认为日本高龄患者多，老年人大部分住在护理院，出于日本国情需要保留了HCAP并改成N（nursing）HCAP概念。

呼吸机相关性支气管炎（VAT）指接受有创机械通气48 h后出现的细菌性气管支气管炎，表现为发热、气管内吸引物细菌培养阳性，但无影像学表现。既往认为VAT尽早治疗可减少VAP的发生，新指南认为VAT尚不是独立疾病，临床难以确诊，故不建议将VAT作为特定类型的临床诊断而因此启动抗菌药物治疗。对于那些临床难以区分是VAT还是VAP，则只要临床表现符合VAP，就应按后者来治疗。

对于HAP和VAP早发和晚发概念，既往认为晚发耐药菌概率高，但国内外近年研究显示，早发晚发耐药菌变化不大。因此美国指南只在VAP时提到晚发更可能产生耐药。2017年欧洲指南也放弃早发晚发概念。我国新指南也不过度强调早发晚发，而是分析患者具体的耐药危险因素。

耐药危险因素方面也有变化。过去耐药危险因素的描述较笼统，2016年美国指南认为，HAP和VAP是两个不同的群体，VAP耐药危险因素多，除考虑抗菌药应用外，还需考虑发生肺炎时是否休克、ARDS、CRRT等。我国指南对耐药危险因素的描述更为详尽，HAP患者除近3个月使用抗菌药情况外，还包括基础疾病多（糖尿病）、器官功能差等。

汲取各国指南精华  贴近国人临床实际

施毅教授介绍，经验治疗方面，2016年美国指南将HAP分轻症和重症。对于非危重患者，分析MRSA或以铜绿假单胞菌为代表的革兰阴性菌感染风险，选择相应药物，甚至联合治疗；在危重患者中，则需要联合治疗，有相应的选择标准。同样，VAP被认为比较重，需判断耐药危险因素。美国指南显示，一年中病区分离出的MRSA比例在VAP多数患者中超过10%~20%或HAP患者中超过20%，就该覆盖MRSA治疗；阴性菌，除耐药危险因素，单药耐药率超过10%或不清楚比例时也要联合治疗。但在中国一般无法得到这些数据，照搬美国指南会造成联合治疗比例非常高。

欧洲指南明确提出，患者有耐药菌危险因素，耐药可能性高时应则联合治疗；高耐药背景的医院，需要启动联合治疗，值得参考。日本指南没有区分HAP和VAP，而根据病情轻重、耐药危险因素，分成三种情况，没有耐药危险因素，可先单药治疗。这些可做我国指南的进一步参考。

目标治疗方面关键是药物选择。“我国HAP的致病原与美国有较大差异，美国HAP的最主要致病原是MRSA，我国主要是鲍曼不动杆菌。”贺蓓教授说，美国指南对鲍曼不动杆菌只推荐多黏菌素，排斥替加环素。而国内一方面多黏菌素刚刚上市，另一方面只靠多黏菌素显然也不合理，多黏菌素、替加环素等都应有其相应的位置。

疗程方面，2005年欧洲指南推荐7 d，耐药细菌可能需要更长的疗程。但如今的证据显示，加长疗程，并未减少复发。所以2016年美国指南推荐都是7 d，具体根据临床、影像学、治疗反映，判断是否延长。欧洲指南提出，如果没有肺脓肿、脓胸、肺间质纤维化、肺囊肿、休克、死亡率高等情况下，疗程为7 d，否则延长用药；耐药率高的医院也超过7 d。我国的指南认为，应根据致病原种类，耐药情况及病情严重程度等来区别对待，个体化决定疗程的长短。

PK/PD理论指导下应用抗菌药受重视

王睿教授介绍，在我国指南中，强调PK/PD理论在临床用药方案的应用。美国2016年指南非常重视PK/PD理论，HAP、VAP抗菌药应用不特单纯遵循药品说明书，而要根据患者情况在PK/PD理论指导下应用，提高不同PK/PD药物抗菌活性，优化方案。如浓度依赖性的喹诺酮类和氨基糖苷类药物可日剂量单次给药；常用的强效β内酰胺类药物多数是时间依赖性，可通过缩短给药间隔或增加滴注时间提高药物疗效。

免疫缺陷患者的诊治要点

佘丹阳教授表示，本指南适用于无免疫缺陷的成人。近年来，免疫缺陷宿主的感染越来越多，也越来越复杂。新指南将这部分内容放在附件部分，针对治疗常见误区进行了说明。免疫缺陷人群除了常规危险因素，还要明确免疫缺陷成因和程度，不同的免疫缺陷和程度，感染的致病原不同，进展速度和致病程度也不同。

在诊断时，单纯靠X线诊断会导致病情的误判，需要CT等更精确的检查，发现隐蔽的影像学改变。对于免疫抑制患者，普通的涂片、痰培养、血培养也不足以得到准确的结果，致病原特殊涂片染色检查、特殊病原学检查，包括抗原、核酸的检查，且抗原、涂片等阳性结果比较有诊断意义。