12月16日，在“2018首届南山罕见病论坛暨广东省医学会第三届呼吸罕见病学术会议”上，广州医科大学附属第一医院钟南山院士指出，国内罕见病患者绝对数量大，如在这一领域加强研究，中国可以在短时间内走到世界前列。

据广州医科大学附属第一医院刘杰副教授介绍，目前罕见病种类已近达7000多种，且80%是遗传性疾病、60%患者为儿童，罕见病不仅存在诊疗不规范、漏诊误诊率高等问题，可治性也只能达到1%。目前由于罕见病研究困难且回报率低，所以现阶段国内研究罕见病的医生特别少，导致罕见病的诊治水平发展缓慢。

近年来，国家对罕见病的重视程度逐年提高，今年5月，国家卫生健康委员会等5部委联合制定出台《第一批罕见病目录》，共121种罕见病入选。该目录出台后，国家层面和医保给予罕见病一定的政策倾斜，对于罕见病的药物，也给予了医保支持和部分比例的报销，降低了患者的支付比例和治疗负担。

钟南山院士表示，从社会角度来看，罕见病患者是典型的弱势群体，对弱势群体的态度反映一个国家的民生关注度。由于大部分罕见病是遗传性疾病，希望政府推进全国统一的产前检查。

“对医生来说，罕见病的研究诊治不是单一孤立的，而是建立在对常见病非常熟悉的基础上深入发展。医生对自己学科领域精进之后才能发现异常问题，进而发现、分析罕见病，研究罕见病也是提高医生科研水平的重要途径。”

钟南山院士指出，其实大部分罕见病是单基因疾病，研究起来相对容易。目前，国际上已经找到很多罕见病的治疗方法。值得一提的是中国对罕见病的研究，完全可能成为国际领先者。“作为人口大国，罕见病患者在中国的绝对数量较大，有助于找到诊断治疗的方向和规律。我相信大量的病例加上科研的投入，中国在罕见病领域的研究可以在短时间内走到世界前列。”

刘杰在接受《医师报》记者采访时说，“目前整个罕见病领域处于缺医少药的状态，研究罕见病的医生比罕见病的患者更罕见。”刘杰认为，医生的医疗职责就是“治病救人”，不能只看眼前的利益，要怀着对生命的热爱、治愈疾病的成就感去挑战困难，挑战罕见病。

当我说患了罕见病后 他们都笑了

作为特发性肺动脉高压患者，北京爱稀客肺动脉高压罕见病关爱中心黄欢从患者角度讲述了自己患病后的感受。

从开始求医到确诊，黄欢辗转北京好几家大型三甲医院，一开始被误诊为哮喘，直到大学毕业工作后才确诊为特发性肺动脉高压。罕见病的确诊非常困难，对患者来说通常需要5~7年，而黄欢的确诊时间高达十余年。目前她成功地进行了两次肺移植，身体已经康复，但她表示，全国能够联系上的特发性肺动脉高压患者有6000~7000人，因为确诊时间的漫长，若没有确诊前若没有相关药物支持，该罕见病患者平均生存时长仅有2.8年，以至于确诊后疾病已发展为终末期。目前国际上只有不到5%的罕见病有治疗药物，大部分的罕见病是无药可治的。

当黄欢与同事提起她得了这种罕见病，可能只能活2年多时，所有人无一例外地笑了，都觉得她是在开玩笑，那种孤独绝望的感觉瞬间充满全身，也让她意识到罕见病患者需要的不仅仅是治疗上的帮助，也需要心理上的关怀。此外，相应的社会支持，包括护理、康复、心理、社交等，甚至对于终末期罕见病患者的舒缓医疗都是患者的关注点。所以，她成立了爱稀客，也希望带给更多罕见病患者希望。她们也在正尝试将患者角度写入肺动脉高压诊疗指南，希望“以患者为中心”这个口号落实在罕见病患者的身上。

对话

罕见病为何常被误诊？其难以确诊的原因是什么？如何提高老百姓产前检查意识？本报记者就以上问题对钟南山院士进行了采访。

诊治罕见病需要破案的思维

医师报：为什么罕见病很难被确诊？

钟南山院士：首先由于多数罕见病的发病机制不明确，除了少数患者从出生开始就出现特殊病变得以早做诊断外，多数患者是在逐步的发育过程中才出现症状，导致发病原因难以确认，大多数情况下医生只能用排除法诊断罕见病，这需要一个很长的过程，导致最后确诊时间晚，救治不及时。

其次，这和医生的诊断水平也有关系，因为罕见病不常见，教材或者书籍上也没有详细介绍，医生没有学习的途径，自身医学水平有限，不善于把相关病情串联思考，只能靠临床经验慢慢积累。其实罕见病诊治和破案是一个道理，要把所有线索结合起来，才有可能找到规律。

加强产前检查宣传

提高早期干预意识

医师报：很多家庭因为第一个出生的孩子有遗传性疾病，会接着生第二个、第三个孩子，现在法律也无法干预，那您觉得该怎样改变公众的意识？

钟南山院士：生育小孩是伦理问题、人权问题，没有法律能禁止父母要孩子，民众不顾遗传疾病的风险坚持生小孩，主要还是公众教育不够，医学知识的宣传普及没做到位，公众没有树立安全意识。

这也涉及到早期干预问题。一些疾病目前没有治疗办法且致命性高，比如心脏问题、肌肉问题、颅脑问题等，这些是目前医疗技术不能处理的疾病。我建议通过产前检查进行遗传疾病筛查，虽然目前国内的常规产前检查很多罕见病还没有涉及，不够全面，但我们正在大力推进产前血液检测，通过血液检查先天性疾病，能扩大疾病检测范围，提高遗传性疾病的检出率。  

且医生在筛查出父母有遗传疾病的情况下，要劝阻父母，父母不能在知道有疾病风险的情况下坚持生孩子，这不仅是对孩子的不负责，也是对社会的不负责。要加强对罕见病和产前检查的宣传，因为80%罕见病是遗传性疾病，每位父母都应积极进行产前检查、早期干预，扩大产前预检，有效控制发病率。

专题报告

罕见的特发性间质性肺炎的分类与确定

中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授指出，2013年ATS/ERS/JRS/ALAT更新的《特发性肺纤维化诊断和治疗指南》中发表了有关特发性间质性肺炎（IIP）的国际多学科分类，将IIP分为三种，主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIP。主要的IIP有6种类型，包括特发性肺纤维化（IPF）、特发性非特异性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病、脱屑性间质性肺炎等。罕见的IIPs有2种类型，包括特发性淋巴细胞性间质性肺炎和特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症（IPPFE）。

胸膜肺实质弹力纤维

增生症易被误诊

康健教授就胸膜肺实质弹力纤维增生症、气道中心性间质性肺炎（ACIF）以及急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）进行了阐述。

关于胸膜肺实质弹力纤维增生症，康健教授指出，其源头来自日本，发表在日本《Respiration Research》杂志上，被称为特发性上叶限局型肺纤维症，该文章共报道13例病症，各有特点。7年以后，在日本呼吸器学会杂志上，又有学者对7例类似的病例进行了严格的病理检查，后分析认为这是一个新的病症。

2014年，该研究又发表在了《CHEST》杂志，得到了国际上的认可。从几例病症的病理胸片来看，其症状与结核非常相似。值得一提的是，在日本一项文献中，曾对39例病例进行了分析，发现其呈现出的特点是患者平均年龄46岁，男女比例相近。特别需要注意的是，患者发生气胸和纵膈气肿的占比达到48.6%，61.5%的人从未吸烟，总体死亡率达35.9%。

发表在欧洲相关杂志上的文献认为严格确诊有12例，其得出的结果是，患者平均年龄57岁。男女比例无明显区别，气胸也占相当比例，为25%。临床经过更值得关注。50%以上发生恶化，只有25%处于稳定状态，其死亡率为42%。

康健教授认为，这些都提示，在临床中，如果遇到类似不能解释的病症时，可考虑是否为IPPFE，有条件需做病理时。遗憾的是这类病症目前还没有很好的治疗措施。

气道中心性间质纤维化主诉为慢性咳嗽

关于气道中心性间质纤维化（ACIF），发表在国外相关杂志上，共报道了12例病症，其临床特点为平均年龄54岁，男女比例为 4：8 ，主诉为慢性咳嗽和缓慢进展的呼吸困难，病程＞1年。ACIF的大体病理为左肺大体标本。肉眼见以下叶为主的支气管周围及细支气管血管束周围纤维增厚。在胸膜下区域，可见局部纤维化，未见蜂窝肺改变。国内关于这类病症也有相关报告。

急性纤维素性机化性

肺炎病因不明

就急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）而言，其组织病理学特征为肺泡内沉积的纤维素机化呈息肉状和机化性肺炎改变，病变呈斑片状分布；无透明膜、无明显的嗜酸细胞浸润、无肉芽肿形成。

目前，AFOP病因尚不明，或与风湿病、HP、药物反应有关，临床表现无特异性，诊断需组织病理学资料，目前尚无统一的治疗方案，糖皮质激素是主要措施，但剂量和疗程不确定，能否成为独立疾病尚有待更多的资料。

“探索无止境，新知待他时”，康健教授指出，间质性肺炎是一个“难病”， 随着对其认识的不断深入，相信该病谱的分类也将不断更新。

不要轻率诊断特发性肺动脉高压

中国医学科学院阜外医院熊长明教授指出，肺动脉高压（PH）是一大类由多种已知或未知原因引起肺血管结构和功能改变，导致肺动脉压力增高（右心导管测定的肺动脉平均压≥ 25 mmHg）的肺血管疾病，最终往往引起右心功能衰竭，甚至死亡。而特发性肺动脉高压（IPAH）不像其他疾病有明确的诊断标准，它是排除所有继发性肺动脉高压后的诊断。

IPAH无明确诊断标准

此外，IPAH的诊断可能是会改变的，基于目前的认识水平和诊断技术，排除了所有病因，患者最后诊断IPAH，若干年后随着认识和诊断技术进步，又发现了新的致病原因，以往该患者IPAH的诊断就要更改。

熊长明教授强调，PH的病因复杂多样，如先心病、风湿病、左心疾病、慢性肺实质和间质性疾病等，涉及多个学科，如心脏科、呼吸科、风湿病科等，非常容易造成误诊和漏诊， 2014年阜外医院肺血管病中心病房统计数据显示，外院转诊至阜外医院的PH患者中，70%未进行规范的病因筛查，30%IPAH的诊断最后被纠正，只有10%患者进行过必要的右心导管检查，其中90%右心导管检查不规范。因此，培养医师正确的诊断思维，增强PH诊断意识，早期发现和规范肺动脉高压的诊断流程非常重要。

医生患者都需提高对IPAH的认识

如何达到这一目标？熊长明教授指出，首先应提高医生的诊疗意识，积累经验，掌握多学科知识，可组建心内科、呼吸科、风湿科、影像科等多学科专家团队，重视、早期识别PH，全面、规范筛查PH病因。其次，要提高患者对疾病的认识，使其对呼吸困难、胸闷气促、体力下降等症状引起重视并及时就医，了解PH的科普知识。第三，要筛查PH的高危人群，发现高危人群（先心病、结缔组织病、门脉高压等）并定期随访；掌握有效的筛查手段。

牢记PH诊断三个步骤

此外，医生还应牢记PH诊断的三个步骤：（1）确定肺动脉压力是升高吗？可通过超声心动图、右心导管检查等进行检测；（2）筛查PH的病因；（3）根据不同病因分诊到相关专科就诊。其实，PH绝大部分能找到病因，纠正或治疗病因，往往能起到更好的效果，真正的IPAH是罕见的。因此，在对PH的诊断上，必须进行多学科合作，加强鉴别诊断，减少误诊和漏诊，不要轻率诊断IPAH。

淋巴管肌瘤病诊治新进展

北京协和医院徐凯峰教授指出，淋巴管肌瘤病（LAM）在中国实现了从0到1的进步，1995年只有2例病例，到现在，已经进入首批国家罕见病目录，17家诊疗中心，LAM注册登记有近1000例患者。

LAM专发于女性患者

LAM是一种罕见的弥漫性肺部囊性疾病，专发于女性患者。它非常罕见，只占女性人口的5%，是一种弥漫性肺部囊性病变（DCLD），其典型表现为呼吸困难、气胸、乳糜胸、 肾肿瘤（血管肌脂瘤），可伴发于结节性硬化症（TSC），后者是—种遗传性疾病。

DCLD的诊断流程目前已较为完善，但最终结果还需通过病理检查进行确诊。对于肺部囊性病变，不能单纯地以“肺大疱”“肺囊肿”而忽视鉴别诊断，还需要了解弥漫性肺囊性病变的常见病因以及其特征性HRCT表现，以及全面了解患者的病史、体征和家族史等。

LAM是一种罕见的

恶性肿瘤

徐凯峰教授强调，LAM属于一种罕见的恶性肿瘤，并列于WHO胸部恶性肿瘤分类之中。

LAM确诊标准如下，符合LAM的临床病史和肺部CT特征，同时具备以下一个或多个特征：结节性硬化症（TSC）、肾血管肌脂肪瘤（AML）、 乳糜胸或乳糜腹水、淋巴管肌瘤、浆膜腔积液或淋巴结中发现LAM细胞或LAM细胞簇等。其高危人群为以下人群：女性，自发性气胸；TSC患者，成年女性，或出现呼吸症状；肺部囊性病变患者。

徐凯峰教授指出，LAM目前的治疗取得了一些成绩，西罗莫司是近年来治疗LAM的最重要的进展。研究显示，西罗莫司可有效改善患者生命质量、呼吸困难、活动耐力和血氧，还可有效改善肺功能。西罗莫司有效改善LAM患者的乳糜胸、有效治疗肾AML。

LAM患者如果气胸频发，推荐首次发生气胸时就要考虑胸膜粘连术。如果发生乳糜胸，推荐西罗莫司，减少手术需求，胃肠饮食控制上，建议低脂、中链脂肪酸、无脂。肾AML出血则推荐介入栓塞、手术、西罗莫司，轻症可观察。

同时，徐凯峰教授还提示，比如妇女妊娠，需要个体化评估风险；稳定期患者可以安全飞机旅行，气胸未恢复、近期气胸、近期胸部手术者均则需要避免飞机旅行；康复训练需要在专业人员评估和指导下进行，此外还应避免雌激素类药物或事物。在预防感染上，推荐流感病毒疫苗和肺炎球菌疫苗。