中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会第七届学术论坛在郑州召开

中国医师协会中西医结合分会肛肠病学专业委员会第七届肛肠学术论坛暨第六届肛肠疑难疾病高层论坛、第七届中医微创技术治疗肛肠疾病培训班于2019年6月28日-29日在郑州隆重召开。会议由中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会主办，河南中医药大学第三附属医院承办，中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、中国中医药信息学会肛肠分会协办。来自全国600余名代表及培训班学员参加了会议。大会以“中西互融求创新，团结协作谋发展”为大会主题，全面总结和展示了我国中西医结合肛肠病学的新理论、新技术、新成果、探讨肛肠疑难疾病诊治。大会主席、肛肠专业委员会主任委员贾小强教授表示，专委会成立以来始终坚持以开展学术活动为中心，以服务会员为己任，以促进学术发展为目标，坚定地走中西医结合道路，发挥中医、西医、中西医结合三支力量的协同作用，为推动肛肠领域的学术进步，促进我国肛肠事业的繁荣和发展做出应有贡献。

基于中医传统结扎法的高悬低切术式治疗混合痔的研究进展

中国中医科学院西苑医院  贾小强

关键词：高悬低切;三分法;混合痔

高悬低切术是在中医“下者举之”原则指导下提出保留中痔的新混合痔手术方式。该术式针对混合痔上、中、下三部分的特点和差异，分别采用高位悬吊结扎、低位切除、保留中痔的治疗方法，简称为高悬、低切、保中。

中医理论基础

高悬低切术式是对中医结扎法的传承和创新，包括：“先内后外”、“高位悬吊上痔”、“低位切除下痔”、“环形保留中痔”四大特点。本术式将混合痔上提悬吊并固定做为治疗的核心，充分体现了中医“下者举之”的治疗原则。一般认为，混合痔由内、外痔两部分组成^[1]。我们通过长期的临床观察和实践，发现混合痔应由三部分组成，即齿线以上的“上痔”、齿线与肛白线之间的“中痔”和肛白线以下的“下痔”，此三部分在组织病理、生理功能等方面有着明显不同，由此我们提出混合痔三分法^[2]。我们认为，混合痔的上部位于齿线上方直肠，组织疏松，气血不充，排便时易受外力作用向下移位，故治疗上应以“下者举之”为原则，采用高位悬吊结扎的技术；中痔位于肛管，组织致密，为肌肉所紧密包裹，气血旺盛，在肛门自制功能方面具有重要的作用，其临床症状较轻微，应予尽量保留；下痔位于肛缘皮肤皱褶区域，藏污纳垢，湿热之毒蕴结，突起显著，且容易出现瘙痒、肿痛等症状，已予以切除修复，采用低位切除的技术。

研究进展及成果

“高悬低切术式”为本项课题负责人的原创技术，高悬低切术式研究，从临床探索到现在走过了十余年的历程，得到了长期大量的临床实践的检验和完善，取得了预想的满意疗效^[2-10]。2006年完成第一台高悬低切术，2011年进行了初步的临床随机对照研究，2012年发表第一篇高悬低切术式临床研究报告，2015年申请到第一个关于高悬低切术式的科研基金项目支持，2017年为高悬低切术式设计的高悬痔结扎钳申报国家发明专利，2018年完成课题结题，完成两个相关多中心课题的临床研究，发表相关学术论文10篇，本项目的负责人一直致力于高悬低切术式的研究。

经过长期大量的多中心临床观察和研究，证实高悬低切术式可以有效减轻术后疼痛、缩短愈合时间、改善肛门功能等，并形成了三大成果，理论成果——提出混合痔三分法理论、技术成果——建立高悬低切术式操作规范、专利成果——获得国家实用新型专利证书（内痔高悬结扎钳）。

专家共识

2019年6月29日在中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专业委员会第七届学术会议上，来自全国50余肛肠界专家共同参与了“混合痔三分法专家共识研讨会”，对高悬低切术式的理论基础混合痔三分法进行了论证，高度肯定了混合痔三分法的科学性和学术价值及临床意义，并提出了宝贵的建议。

总结与展望

中医在结扎治疗混合痔时总是将内痔与外痔分别进行处理。我们认为，中医的这种处理方法的优点在于，针对性强、手术创面小、最大限度地保留了肛管皮肤、对肛门的功能影响小。高悬低切法就是在探索如何减少混合痔手术对肛管的损伤、保护肛门功能这一重要临床难点问题的背景下，在中医传统结扎术的智慧启迪下产生的一种新的混合痔治疗方法。

未来工作重点将放在对高悬低切术式的理论基础混合痔三分法的基础研究证据的揭示上。在今后的研究中逐步明确混合痔的中痔部分在组织病理学（上皮类型、组织血管数目、血栓情况、受损程度、炎性因子数目；Treitz肌排列、弹性纤维、胶原纤维的排列）、平均血流灌注量（PU）等方面的特征，为阐述混合痔三分法，提供组织学和血流形态学的依据。

中药附子在“溃疡性结肠炎”中的运用

北京中医药大学东方医院肛肠科  北京马应龙长青肛肠医院  张燕生  刘芳 

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）简称UC。它是影响因素较多、病程缠绵难愈、个性化原因突出、患者依从性较差、至今机理不明、复发率又较高的以 “大肠”（包括结肠、直肠）黏膜溃疡为主要病理改变的一种疾病。临床又将其称为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。此病已在1973年就被世界卫生组织确定为难治性疾病之一。

随着人民生活水平的不断提高，我国发病率有逐步提高的趋势。根据我国区域性流行病学的调查结果显示：1.该病以15∽25岁或50∽60岁多见；2.南方的发病率较北方略高。3.因此病而导致的癌变率上升。以上数据显示了该病不但影响到患者的生活质量，也威胁到患者的生存。

近年来虽然中医、西医、中西医结合等专业的相关学科对此病进行了全方位的研究和探索，在病因学、病理学、诊断、治疗与康复的等专病研究方面取得了积极的进展，但在稳定病情，延长缓解，减少复发，降低费用等关键难点方面还有待大幅度的提高。

既往中医多将其归属于“肠澼”、“泄泻”、“休息痢”、“久痢”等范畴，治疗上多采用“温中散寒”、“抑肝扶脾”、“健脾益胃”、“温肾健脾、固肠止泻”等方法来治疗。实践中无不感到其治疗周期长、患者的依从性差、复发的几率居高不降等不足。如何有效的解决这一难题？我们通过文献的复习，明确了该病应属于“肠痈”范畴。“肠痈”首见于内经的《素问·厥论》：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈，不可治，惊者死。”并在《灵枢·上膈》记载了该病形成的原因病机：“喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中，……积聚以留，留则痈成。”张仲景在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》指出了：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热。脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。明确了肠痈的具体部位，也补充了临床体征和治疗方法。以后的历代医家如刘涓子、巢元方、陈自明、薛立斋、汪机、窦汉卿、申斗垣、陈实功、丹波元简、张锡纯等又将“肠痈”的病因、病机、病位、症状、鉴别诊断、治疗方法、方药施治的原则给予了充实。这与既往“肠痈”就是“阑尾炎”的概念，有着截然的不同。也再一次使我们体会到只有认真“学习经典”才能全面的了解中医药的精髓。那么“慢性非特异性溃疡性结肠炎”应属于中医外科中的“肠痈”范畴。也即属于“疮疡”中的“内痈”。于是在治疗中也就需要遵循中医外科的初起、成脓、溃后的辨证分期及相对应的消、托、补法的治疗原则。我们近年来采用这一概念辨治“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，体会到其“辨治方法简便，临床操作性强，消除症状较快，缓解期限延长”的优点。

由于种种原因，我们治疗的“慢性非特异性溃疡性结肠炎”中，有近90%的患者属于“成脓期”的后期。通过对200余例病例的初步观察到：此时的患者大部分存在神疲乏力、畏寒肢冷、四末不温、便频腹痛，黏液清白，便血色浅，舌苔薄白、脉沉细数等邪气尚存，而阳气不足之证，需要用“托法”中的“补托”即“补阳扶正，通络祛邪”的方法治疗。在总结了以往“附子”的使用始终在9克左右，患者的病情虽有控制，但病情改善周期长，缓解周期短的局面始终没有得到彻底的改变，为了扭转这一局面，我们随机对30例患者进行了“附子”加量的临床研究。经过系统的观察，当将“附子”在处方中逐步加量至70-80克时，患者的安全性检测指标均正常，常规检查的CRP、血常规、血沉、便常规＋潜血等异常表现也很快恢复，初步达到了“消除症状快，缓解期延长，复发率下降”的目标。同时也降低了患者的经济的支出。为什么能够尽快的达到以上的目标呢？这是由于长期的黏液血便，导致阳气耗竭，血亏脉滞，但邪气未尽，因此才造成了缓解期短，复发率高的状况。既然寒湿内蕴、肠络瘀滞是此阶段的主要原因，那么临床遣方用药时则需重用附子以温中散寒、温通血脉、温经止痛。

中医认为：附子大辛大热，为纯阳燥烈之品，走而不守，通行十二经脉。能上通心阳以复脉，下补肾阳以益火，内逐寒湿而止痛，外彻皮毛而散寒。现代药理研究表明，附子有 镇痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻、兴奋肠平滑肌、抗凝血、抗血栓形成、抗休克、抗缺氧、抗心肌缺血、抗心力衰竭、抗缓慢性心律失常、调节血压和糖皮质激素样药理作用,及调节机体免疫能力，抗肿瘤作用。现代医学基础研究也发现“溃疡性结肠炎患者无论何种证型，都存在结肠的中小动脉的微血栓形成，导致远端黏膜缺血形成溃疡”。这与中医的“寒主收引，温则流畅”的观点不谋而合。

附子虽有大毒，但用药时可以先煎30分钟左右（颗粒剂不用煎），或与适量干姜、白芍同煎也会降低其毒副作用。

溃疡性结肠炎常因情志不畅、饮食不节、气候变化等因素诱发，因此，在治疗的同时需指导患者进行自身调护，向患者详细讲解疾病的特点及变化规律，让患者在治疗中心中有数，增加其依从性。另外对活动期的患者，需定期进行肠镜检查，以防癌变发生。

固脱法对盆腔脏器脱垂的整合研究

北京中医药大学东直门医院  赵宝明

中医外科固脱法的提出 

固脱一词经常出现在中医内科治法中治疗急症方面，包括各类外感性或传染性疾病在发病过程中，由于邪毒所引起的危重病症，其特点具有发病急、变化快、病情重，若治疗不及时，易延误病情造成不良后果。临床治法有摄血固脱、收敛固脱、收涩固脱、 益气固脱、生津固脱、养气固脱、养血固脱、补气固脱、补肾固脱、补虚固脱、补血固脱、复脉固脱、救阴固脱、开阳固脱、升阳固脱等。然而中医外治法种类繁多，主要承袭古法而少有创新。赵老根据中医药“酸可收敛，涩可固脱” 理论，运用收敛固涩药剂，治疗肛门直肠脱出性疾病，包括直肠脱垂、内痔脱出、直肠前突、直肠粘膜内脱垂等疾病，在治疗上取得了较好的疗效，在多年总结、改进的基础上从而提出了中医外科固脱法。

中医外科固脱法是运用具有收敛固涩作用的药物，配合手术、物理方法或一定的器械等，直接作用于病变部位而达到治疗目的的一种治疗方法，是中医辨证施治的一种体现。

中医外科固脱法的治疗选择

赵老将中医外科固脱法细分为塞药固脱法、注射固脱法、器械固脱法。根据具体疾病，发病部位的不同，以及病程发展变化所需，选择相应的外科固脱法。

（1）塞药固脱法：赵老常用的栓剂有马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏、冰黄肤乐软膏、普济痔疮栓，马应龙痔疮栓、化痔栓、消炎痛栓等。将各种痔疮栓塞入肛门内，具有收敛消肿、止痛、止血等作用。此种方法比口服药物疗效更好，由于直肠局部给药直接作用于痔局部，发挥作用快。主要用于早期肛门直肠疾病和围手术期过程中。

（2）四步注射固脱法：主要用于脱出性内痔，应用消痔灵注射液，第1步分别在左侧、右前、右后三个主痔核上极正常粘膜下层动脉搏动处进针，进针偏向粘膜下层斜上方1-2cm，注药3ml，然后退针过程中注药1ml，使药液分布在动脉附近。第2步注射先在主痔核中心处向斜上方3-4cm进针，入粘膜→粘膜固有层→粘膜基板→粘膜下层最深部位，当针尖有肌性抵抗感，稍抬起针尖开始注药，注药量大于内痔核体积，使药液充盈痔的粘膜下层，即完成第2步注射。然后缓慢退针，边退针边注药，多数患者有落空感，可作为针尖退到粘膜固有层的标志，一般注射2-3ml，以注药后痔粘膜表面突起状为合适标志，再缓慢退回肠腔，完成第3步注射。第2、3步注射后行子痔核注射，分别按顺时针逐个子痔核中心处注药，每个子痔核注药量是该痔核体积的1/3-1/2,一般每个子痔核注药量为2-3ml。第4步注射为洞状静脉区注射，分别在左侧、右前、右后主痔核下极的齿线上0.1cm-0.2cm处进针，针尖进入粘膜下层最深部位后，注药2-3ml，注射完毕后用手指反复揉压使药液均匀散开。

（3）高位点状粘膜下注射固脱法：分为脱出直接暴露下注射和肛门镜下注射法。前一种方法用于Ⅲ度直肠脱垂，后一种适用于Ⅰ度及Ⅱ度直肠脱垂和直肠粘膜内脱垂。

①脱出暴露下高位注射固脱法：使肠管全层脱出(相当于术前脱出长度)，碘伏消毒粘膜表面，再用温盐水冲洗，温盐水纱布温敷暴露的肠粘膜，术者手托进行操作。注射先从脱出肠腔最远端开始，向末脱出显露的腔内粘膜下注射，分3点逐步向近端叠状塔形注射，环绕一周渐渐向上方推进；粘膜下层注入1:1消痔灵注射液，每点2ml，用5号细长针头注射，注射总量依脱垂程度不同而定，一般控制在30-90ml之间，每点、区之间相隔lcm；对齿状线部位的注射四步注射固脱法；最后将脱出肠管还纳复位。再消毒肛周皮肤，进行经直肠周围注射法。

②肛门镜下注射固脱法：肛门镜进入位置较高，有利于在粘膜松弛上方注射药物，效果好。注射从镜内口前方最高点进针，粘膜下方注药，每点约2ml，平均注射量40ml，注射后多形成柱状，分布于肠腔内。要求尽量一次性进针，从上至下，由近端至远端(齿线上)一次完成注射。

（4）直肠周围扇形三点注射固脱法：用于Ⅲ度直肠脱垂，继粘膜下注射后，再次消毒肛周皮肤，分别于截石位3、6、9点，肛缘外1.5cm-2cm以内定位。选用腰穿针，20ml针管，并更换手套，严防感染发生。药物选用1:1或1:2浓度的消痔灵注射夜药15-45ml，每点区域内5-l5ml。进针3cm后，术者用食指进入肛内，于齿线上方粘膜区与腰穿针方向一致，摸清针尖端位置未穿破直肠壁，针尖与手指尖相距1cm之间为宜。进针深度为8cm，边推药边退针，缓慢退至3cm处，约在肛提肌部位上方将药推注7ml，然后由本点向外退针至皮下，再分别向上、下两个方向进针，构成扇形，分别注药4ml，每点区域共12ml。

（5）PPH术微创固脱法：主要用于环状混合痔、直肠粘膜内脱垂和部分直肠前突的治疗。PPH微创手术是通过吻合器，将直肠下段两厘米的黏膜及黏膜下组织环形切除，然后将两侧断端的吻合，使脱出的肛垫向上悬吊、固定，让肛垫组织恢复到正常的解剖位置。同时，切断供应痔体的动脉分支，使痔内的血流量减少，逐渐痔核萎缩，从而消除出血症状。赵老经常强调PPH手术看似简单，但术中操作一定要细致，不可一味追求速度，以避免并发症的出现，PPH手术过程中一定要注意以下几点： 

①荷包缝合的问题：荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。赵老的经验是荷包缝合位置距齿状线3-4厘米，吻合后的吻合线在距齿状线1-1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显。缝合的深度宜在黏膜下层。
    ②旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓。完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘。完成吻合后，应该仔细检查吻合口，如有吻合口不全或吻合口裂开应补充缝合，如有搏动性出血，一定要缝扎止血。

腹腔镜下直肠脱垂悬吊术

中国中医科学院广安门医院 李华山

直肠脱垂是肛管､直肠黏膜､直肠壁全层､甚至部分乙状结肠向下移位而脱出于肛门外的一种疾病,中医称为脱肛｡当直肠全层脱垂时,称为完全性脱垂;而直肠黏膜层脱垂时,称为不完全性脱垂｡在临床上我们将直肠脱垂分为三度｡I度脱垂:排便或腹压增高时,直肠黏膜脱出,长度在3厘米以内,便后脱出部分可自行回纳;II度脱垂:排便或腹压增高时,直肠全层脱出,长度在4-8厘米,不能自行还纳,需用手助其还纳;III度脱垂:排便或腹压增高时,直肠､部分乙状结肠脱出,长度>8厘米,且用手复位比较困难,常伴有肛门括约肌松弛,直肠黏膜糜烂､肥厚,便血,大便失禁等症状｡本病在各年龄段均可发病,但好发于小儿､老人､妊娠妇女及体弱营养不良的重体力劳动青壮年｡女性多因分娩产伤等因素,发病率高于男性｡

直肠脱垂是一种盆底功能障碍的疾病,其发病机制尚不明确｡目前对于直肠脱垂的病因,主要有两种学术观点｡一种是1912年Moschcovftz教授提出的滑动性疝学说,另一种1968年Broden及Snellmen教授提出的肠套叠学说｡

目前,对于直肠黏膜内脱垂及Ⅰ度直肠完全脱垂主要以口服中药汤剂治疗为主｡对于II度~III度直肠脱垂的治疗主要以手术为主,手术方式较多,但根据手术入路的不同,可分为经腹､经会阴､经骶､腹腔镜手术四大类｡手术治疗的目的是消除Douglas 窝的凹陷,恢复盆底的正常解剖结构,纠正脱垂的肠管,改善排便功能,避免其复发｡不同的手术方式各有其优缺点,术者应根据患者的病情及基础情况,选择合适的手术方法｡

随着腹腔镜技术在结直肠手术中的应用越来越广泛｡近年来,有越来越多的临床医生,将腹腔镜技术应用于直肠脱垂的治疗中｡腹腔镜在直肠脱垂手术中具有独特的优势:(1)手视野相对于传统开腹手术有数倍的放大效应,对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切;(2)腹腔镜手术对于盆筋膜脏层和壁层两个间隙的寻找及间隙内游离更为准确,在疏松的直肠后间隙组织内分离时,可避免骶前大出血及神经损伤;(3)腹腔镜在狭小的盆腔内比直视下拥有更好的视野,有利于操作的安全性和灵活性,尤其男性患者来说｡此外腹腔镜手术具有创伤小､康复快､外表美观､住院时间短等优点,代表了结直肠外科的发展方向,也符合现代外科学的ERAS的理念｡

腹腔镜下直肠脱垂悬吊术主要操作步骤:

(1)麻醉成功后,患者取仰卧改良截石位,常规的5孔法置入相应大小戳卡｡

(2)使用超声刀分离肠管间粘连,充分暴露手术视野,观察盆底腹膜的松弛程度及直肠脱垂的严重程度｡

(3)提起乙状结肠由黄白交界处开始用超声刀切开后腹膜,沿左髂总动脉表面游离,显露腹主动脉,同时辨认清楚右侧输尿管,进入Toldt间隙,找到左侧输尿管,游离松解左侧输尿管,在外侧充分游离乙状结肠粘连,沿黄白交界线平面进入后腹膜,与从内测游离出的Toldt间隙相贯通｡从骶前间隙向下游离,分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离｡在直肠膀胱凹之间切开盆底腹膜,分离直肠前壁｡

(4)将游离的直肠尽可能向上牵拉,使用倒刺线将直肠后壁开始将直肠的左右两侧缝合固定于盆腔两侧的腹膜上,左右两侧共同汇合与直肠前壁,紧缩并提高盆底｡同时将部分乙状结肠固定于侧腹壁上｡

(5)从右侧的主戳卡置入引流管,缝合各个戳卡孔,手术完成｡

但是在手术过程中我们需要注意以下几点:(1)注意避免输尿管损伤;(2)注意肛管的方向,不能扭转肠管, 避免肠梗阻;(3)悬吊直肠时,要保持肠管的松紧适度, 悬吊过松可导致脱垂复发, 而悬吊过紧则可导致便秘｡

相信随着技术水平的进步,对于直肠脱垂的手术治疗将一直探索下去,最终我们将寻找到一种合适的治疗方案应用于直肠脱垂的治疗｡

便秘的诊断方法与临床策略

四川洲际胃肠肛门病医院/成都肛肠专科医院  杨向东 蓝海波

便秘是指在多种致病因素作用下，结直肠、肛门的结构和功能发生改变，临床出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感及相关不适等主要表现的一类疾病（《中华胃肠外科杂志》）。便质可以干可以软；便次七天内不超过两次，但一天可以多次甚至十多次。便秘可以继发精神心理障碍，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、甚至自杀倾向等。

便秘的诊断方法应包含四个方面：症状学、功能学、形态学、心理学。症状学：便秘是以排便困难为主要表现的一类症候群，不同程度、不同类型的便秘均有其独特的临床表现，目前诊断便秘的全球标准仍依靠对症状的分析判断，因此详细的病史询问，分析症候规律特点是诊断便秘的重要方法之一；功能学：便秘是一个功能损伤衰退性疾病，因此对排便相关器官功能损伤程度的判断十分重要，也是判断是否需要外科手术的重要依据，上消化道功能可以通过胃排空时间、口盲通过时间测定以及上消化道造影检查，下消化道功能可以通过结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验、表面肌电图、盆腔动态多重造影检查明确；形态学：结直肠肛门形态结构的异常也可导致便秘，如结肠冗长、盘曲、扩张、狭窄、下移、脱垂、盆底疝、骶直分离、会阴下降等，合并有肠癌、肛裂、结肠憩室等也可导致便秘，可通过钡灌肠、排粪造影、电子肠镜检查明确；心理学：人体有两个脑，一个大脑，一个肠脑，目前医学认为便秘的发生是脑肠互动异常所致，消化道是人体最大的情绪器官，因而情绪异常可导致便秘，便秘也可引起情绪异常，在慢性便秘患者中，二者往往形成恶性循环，这种精神心理问题需要专科医师来诊断、分析、鉴别，到底是鸡在先，还是蛋在先。此外激素水平改变也可导致便秘，应检验明确。综上，导致便秘的病因繁多，病变的器官范围广，损害的程度不一，对于慢性便秘尤其是慢性顽固性便秘，应全面的完善检查，明确病因、分型、病变程度及类型，才能制定出准确的治疗方案，避免失治、误治、延误病情。

便秘的治疗应遵循指南和规范，但便秘的诊治涉及多个学科专业。全国便秘联谊会、中国医师协会肛肠分会、中国民族医药学会肛肠分会、中华中医药学会肛肠分会组织全国近百名外科、肛肠、中医、妇儿、消化、老年、药学、精神、心理、麻醉专业的顶级专家，以及外国专家、媒体记者、杂志编辑、律师，在2010《WGO便秘全球指南》，2011国家中医药管理局《便秘中医诊疗方案》、2013《中国慢性便秘诊治指南》、2013《精神病学》、2017《中国便秘外科诊治指南》的基础上，从多学科角度出发，经过一年余的反复修订，制定了《便秘的分度与临床策略专家共识》，并发表于《中华胃肠外科杂志》。根据共识，便秘的临床策略如下：1、轻度便秘：（1）病程<6个月；（2）病程虽>6个月，但排便困难的相关症状较轻，对患者的生活工作影响不大；（3）保守治疗有效：如使用泻剂或胃肠动力药物、生物反馈治疗及中医非药物治疗等。（4）轻度便秘分两型： ①轻度Ⅰ型：精神与心理专业评估无精神心理障碍者； ②轻度Ⅱ型：精神与心理专业评估有不同程度的精神心理异常者。临床策略：①西医治疗方案：参考《中国慢性便秘诊治指南》（2013年，武汉）中的保守治疗方案，②中医治疗方案：参考国家中医药管理局医政司2011年发布的《便秘病中医诊疗方案》，③精神心理干预：参考《精神病学》（江开达主编，人民卫生出版社，2013）。2、中度便秘：轻度便秘Ⅰ型经以上各种治疗无效或疗效很差者，即为中度便秘。（1）病程>6个月；（2）病程虽<6个月，但排便障碍的相关症状较重，患者自觉特别痛苦；（3）精神心理专业评估无精神心理异常者；（4）经保守治疗无效或效果很差，痛苦大，严重影响患者生活质量。临床策略：中度便秘确诊后建议尽早手术治疗。手术方案的选择参考中国医师协会肛肠分会制定的《中国便秘外科诊治指南》（2016年）中便秘的外科治疗。四川洲际胃肠肛门病医院/成都肛肠专科医院便秘研究中心的经验是“选择性次全结肠切除术”，该术式的要点是选择取舍，既包括对结肠近端升结肠的取舍，也包括对结肠远端降乙直部的取舍，以及吻合口的设计。根据患者症状体征及相关实验室检查的不同情况分别采取升-直或盲-直等吻合。尽可能多地保留功能肠段，减少术后顽固性腹泻的发生，同时又尽可能多的切除病理性肠段，减少术后的复发。针对下列情况推荐肠道造口术：年龄太大，不能耐受手术治疗的；②基础疾病较重，已不能耐受手术治疗的。3、重度便秘：符合中度便秘诊断标准，伴有精神心理障碍者均属于重度便秘，可以由轻度Ⅱ型转变而来，或者由中度转变而来。根据精神症状的严重程度又分为A期和B期。A期：患者存在焦虑、抑郁等精神等精神症状，但症状较轻；自知力完好；社会功能完整，或社会功能轻度受损：生活自理，人际交往正常，工作感到吃力，但尚能胜任，能基本胜任家庭职责；未查及明显精神病性依据；尚处于焦虑症、抑郁症等精神疾病前期。B期：患者存在焦虑、抑郁等精神等精神症状，且症状较重；自知力不全；社会功能严重受损：生活不能自理、不能胜任工作、家庭职责；查及明显精神病性依据；已符合焦虑症、抑郁症、精神分裂症等精神疾病的诊断。临床策略：重度便秘必须慎重手术。因患者均有不同程度的精神心理障碍，便秘外科手术的风险较高，且手术只能解决结肠的解剖与形态学结构，无法解决慢性便秘继发的精神心理障碍等中毒性损害。故施行外科手术需具备熟练的外科手术技巧、专业的中医临床能力以及专业的精神心理学评估和干预组成的多学科平台。采用以手术为基础的鸡尾酒综合疗法：①以“内外结合、中西合璧、身心同治、上下兼顾、分度论治”为原则，以“外科手术+心理干预+中医辨证”为总纲； ②中医中药辅助治疗影响着手术治疗的效果和能够大大降低医疗纠纷的风险；③中医治疗应早期干预：早期以通腑为主，促进胃肠功能尽早恢复。腑气一通，立即实施个体化治疗，以疏肝解郁、理气健脾为主；后期以补肾健脾，调整胃肠功能为主。④若患者处于精神疾病的急性期，应先行心理干预治疗，待精神心理障碍稳定后进行再次精神心理评估，以判断是否需手术治疗。

最后需要强调3点：1、中医中药辅助治疗影响着手术治疗的效果，是预防和减少手术后病发症，改善患者精神情绪，增强患者对不良反应的耐受程度的关键措施，也是预防和减少医疗纠纷风险的重要手段。2、精神心理科的治疗应由专业精神心理科医生定期访视并制定和调整治疗方案。3、便秘诊治应遵循“四能四不”原则：能不用药的，决不用药；能用中药的，决不用西药；能不手术的，决不作手术；能小手术的，决不大手术。

超声排粪造影在盆底疾病中的应用

江苏省第二中医院  金黑鹰 

盆底疾病的临床检查中，常常会采用X线排粪造影，因其可以动态的显示肛管直肠的解剖，因此仍然是目前诊断盆底疾病的金标准，但是因其具有检查过程中使患者暴露于X线下，不能显示所有与排便障碍有关的盆底结构等缺陷，临床中正在被其他检查方法逐渐代替。

随着磁共振检查技术的日益发展与成熟，MRI排粪造影在很多规模较大的医院中逐渐开展，MRI排粪造影具有软组织分辨率高、可多平面成像、可以清晰的显示盆底的解剖结构、可以显示周围器官形态位置的改变等优势，但是受检查体位限制、价格昂贵等原因，此检查方式开展较为缓慢。

动态超声排粪造影（echodefecography，EDF）检查，在诊断出口梗阻型便秘上，与X线排粪造影显示了很高的一致性，对盆底肌肉的检查比X线排粪造影更加直观敏感，可以实时观察、分析患者排便时的盆底解剖情况，具有良好软组织成像效果和多方位成像功能，操作简单、无创、患者依从性好，且能避免射线暴露，因此越来越收到临床医生的关注与重视。但是也存在一定的问题，目前文献报道的操作相对麻烦、较难得到理想图像，可重复性差，各类盆底超声在诊断直肠前突、会阴下降等方面尚缺乏量化的诊断标准，无法明确评估疾病的严重程度，因此动态超声排粪造影的检查方法有待于进一步优化。

本课题组应用BK 8838超声探头，建立一种新型更可靠、更准确、更具有重复性的超声排粪造影检查方法， 并与X线排粪造影进行对照，观察其可靠性。现将本课题组研究结果汇报如下：

Murad-Regadas SM等文献报道EDF检查通常采用侧卧位进行检查，但由于侧卧位不符合正常盆底运动的体位和排便状态，部分患者因为不适应侧卧位下排便从而导致耻骨直肠肌反常收缩，综合上述因素考虑，本组进行了检查体位的改良，采用了半卧截石位检查体位，既便于检查者操作，又更符合患者排便时的生理状态，因此检查结果更加准确可靠。

文献报道EDF检查通常采用BK2050或2052探头进行操作，但本组的临床研究发现，应用BK2050或2052探头检查，较难得到理想图像，这是因为BK2050或2052 超声探头形成的3D图像实际上是一帧帧横截面图拼接而成，因此理想成像应该是在静态状态下，而动态的扫描往往会使图像模糊，无法准确的判断，并且由于3D超声的图像是由一个个的2D横截面整合得出来的，因此使用Murad-Regadas SM等建立的EDF实际是静态的图片组合，根本不能认为是动态的，无法反映真实的盆底实时运动的状态。

基于此，本课题组将超声排粪造影检查方法进行了改良，应用BK8838探头，进行动态EDF检测，获得了较为理想的结果。8838探头在12点位放置了一个可以360°旋转的60mm线阵超声探头，发出类似于线状超声声波，当进行2D扫描时，可以获得一个矢状面（探头对中12点或6点）或冠状面图像（探头对中3点或9点）；如果嘱患者做提肛或排便的动作时，可以动态观察到盆底肌肉运动、盆底上升或下降、耻骨直肠肌的上升或下降、直肠壁的运动、直肠黏膜的运动等情况；8838探头同样也内置磁轮运动装置，在进行3D扫描时，磁轮运动装置进行360°旋转，可以获得约900张矢状或冠状面截面图，经过3D软件成像获得3D图像。因此其检查图像更为清晰，结果更为可靠。

本组42例患者，应用8838探头进行动态EDF检查，并与X线排粪造影进行对比，结果发现对盆底肌痉挛综合征、盆底疝的诊断与X线排粪造影一致；对直肠粘膜内套叠、耻骨直肠肌肥厚综合征的判断明显优于X线排粪造影；而对于直肠前突、会阴下降的诊断，X线排粪造影更为敏感与准确。

因此本研究组认为，在半卧截石位下，以BK8838探头建立的动态超声排粪造影，是一种操作方便、避免X线辐射、符合盆底运动的生理，并且能准确反应盆底运动的动态过程的检查方法，更可靠、更准确、更具有重复性，具有较好的临床应用前景。

高位肛瘘手术治疗的研究进展

福建省人民医院  石荣

肛瘘是指肛管或直肠与会阴皮肤相通的病理性管道。高位肛瘘是指瘘管高度超过外括约肌深部的肛门部瘘道，其临床特点是肛旁肿痛、流脓、瘙痒反复发作，经久不愈，并且手术有一定难度，操作不当容易复发。

肛瘘的临床分类有许多种，按瘘管位置高低分类，可以分为低位肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位肛瘘和高位复杂性肛瘘；按瘘管与括约肌的关系分类，可以分为肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型和肛管括约肌外型。肛管括约肌上型和肛管括约肌外型肛瘘都是高位肛瘘，经肛管括约肌型肛瘘可能是低位肛瘘也可能是高位肛瘘。

临床上手术治疗是治愈高位肛瘘的主要方法。高位肛瘘手术治疗原则包括了去除病灶、创面通畅引流、减少括约肌损伤和保护肛门功能。术式大致分为括约肌保留术式和括约肌切断术式。

括约肌保留术式包括有瘘管剔除术、隧道式拖线术、括约肌瘘管结扎术（LIFT术）等。下面逐个介绍术式要点。

瘘管剔除术：术式由Parks创立，具体方法是从感染肛隐窝上方0.5cm到肛门，作口大底小的洞状创面，并且彻底清除内括约肌下的瘘道。缺点是括约肌上方留下的创伤腔隙引流不畅，易导致复发。

挂浮线（虚挂法）术：具体方法是先切开齿线处感染的肛窦，然后将线挂于瘘管和括约肌之上，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙，瘘管里的肉芽都填满后，撤出橡皮筋。优点是不勒断括约肌，保持括约肌的完整性，保证了肛门括约肌功能处于良好状态。远期复发率高是该术式的局限性。

隧道式拖线术：术式由陆金根教授首先提出，具体方法是利用拖线，带中药入蚀管，融化纤维性管壁；纤维性管壁脱尽，管腔即成新鲜肉芽状；撤线后，再施行“棉垫压迫法”，促使管腔自体愈合，内口封闭。优点在于保护肛门括约肌，避免肛门变形，缩短创面愈合时间，成本低。缺点是存在一定的复发率。

经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：术式由责任编辑：