微创到无痕的突破

时间：2017-07-20 17:06:36来源：未知作者：王贵玉阅读： 106458

腹腔镜手术自1991年开展至今已逾20 年，其发展迅速，已逐步广大临床医师们的认可。

NCCN指南指出，由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术已纳入结肠癌的手术方式。我国，2009 年《结直肠癌诊断和治疗标准》中，亦将腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。

王贵玉教授

微创手术切口小、恢复快

腹腔镜手术与开腹手术入路不同，但切除范围一致。开放手术需要在腹部打开一个20~25 cm的切口，然后进行肠段的切除、淋巴结清扫，再进行消化道重建，由于切口大，患者的创伤也相对较大；而腹腔镜手术只需打开4~5个小孔（直径约0.5~1.0 cm）和取标本的切口（一般5~8 cm），其创伤小、痛苦小、恢复速度快。

手辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、达芬奇机器人手术，以及内镜与腔镜联合应用的微创手术、3D腹腔镜手术新技术的发展，有利于手术更加精细、微创。这些技术各有千秋，虽然都可达到手术的根治，但始终无法避免腹壁存在可以取出标本的切口。

经自然腔道取标本手术突破“无痕”

随着经自然腔道内镜手术（NOTES）的发展，外科才真正经历“微创”到“无痕”的突破。但是，由于NOTES手术受器械平台和手术难度的限制还不能大范围的推广。得益于NOTES手术理念的冲击和对手术入路的微创的追求，经自然腔道取标本手术（NOSES）应运而生，巧妙结合NOTES手术的无痕理念，同时兼顾腹腔镜平台良好的操作优势，微创效果与NOTES相近，目前具有良好的推广前景。

笔者所在医院已经完成腹壁无切口取标本322例，在近期疗效上取得良好的效果，术后并发症与传统腹腔镜手术并无区别。近日，在王贵玉主任带领下完成了多原发右半结肠、直肠癌的腹腔镜下NOTES切除手术。原本可能需要开腹30~40 cm切口的手术，现在无腹壁辅助切口即可完成，大大减轻了患者的痛苦和住院时间。

选择手术方式需多方权衡

经肛门全直肠系膜切除术（taTME）是经肛门自下向上完成全直肠系膜切除，广义上是NOTES手术的一种，在肿瘤根治的前提下达到腹壁无痕的效果。由于与传统TME手术相比，整个操作过程是反向的，且操作开始需从骶前突破进入腹腔后建立气腹，手术先从狭小的空间开始，需熟练的解剖和腹腔镜操作，因此整个过程难度较大。和大多数NOSES手术一样，taTME手术需大样本多中心的研究证明其安全性。

每种手术方式有其适应证和禁忌证，需严格把握。无论采用哪种手术方式，其原则都与传统开放手术一致，保证肿瘤外科操作原则，保证其根治性，并且能保证患者安全。无论哪种手术方式都应该结合患者自身情况，选择最适合患者的手术方式。