重症急性胰腺炎（SAP）占胰腺炎患者总数的15%~25%，是一种致死率极高的疾病，其死亡率达15%。SAP持续增高的炎症反应是其预后不良的主要原因之一。早期采用连续肾脏替代治疗（CRRT）能减低炎症因子高峰、打断炎症级联反应、减缓全身炎症反应，降低发生多器官功能障碍综合征（MODS）的风险，并改善预后。

虽然CRRT在治疗SAP患者的急性肾损伤、减缓炎症反应、改善内环境、降低ARDS及MODS风险、降低患者腹腔高压（IAH），缩短住院时间和降低死亡率方面都有较强的优势。但对于CRRT的治疗机制仍不完全明了，时机、剂量等选择仍不明确。

急性肾损伤是SAP常见严重并发症

急性肾损伤（AKI）是SAP的常见严重并发症，SAP患者一旦出现AKI，其死亡率会增加10倍（从7%增加到74.7%）。SAP患者发生AKI的机制尚不完全清楚。治疗SAP合并AKI的原则包括：治疗SAP原发病；处理IAH和腹腔间隙综合征（ACS）；肾功能支持治疗；肾脏替代治疗。

传统的AKI患者RRT指征为：容量超负荷并对利尿剂反应差，严重代谢性酸中毒，高钾血症（＞6.5 mmoL/L），严重的无尿或少尿（12 h少于200 ml）以及尿毒症的临床并发症。对于严重循环不稳的SAP患者，更适合应用CRRT。

CRRT可采用各种模式，包括持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）以及持续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

CRRT抗凝目的为延长滤器的使用时间。由于SAP患者常出血风险较大，因此通常首选枸橼酸局部抗凝。但枸橼酸抗凝使用不当会影响代谢功能，因而枸橼酸抗凝必须在充分控制风险的情况下使用。

对于SAP患者该用CRRT还是间断肾脏替代治疗？SAP患者该用高剂量的血液净化治疗还是传统剂量？目前尚无充分的研究证据。因此，对于SAP合并AKI患者肾脏替代治疗的选择应针对患者具体病情以及医生经验，设定具体的个性化方案。

CRRT可显著清除细胞因子和炎性介质

CRRT对SAP患者细胞因子有显著的清除作用。Wang等针对CVVH治疗SAP的效果进行了一项系统评价，共纳入4项对照研究和7项病例系列研究、354例患者。

结果显示，接受CVVH治疗患者的整体死亡率为20%。其中，2项对照研究及3项病例系列研究比较了CVVH对炎症因子的清除情况。CVVH后6 h，SAP患者血清中IL-1、IL-1β、IL-2、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13、INF-γ、TNF-α水平显著降低。CVVH后72 h，IL-13/TNF-a 及IL-13/IL-1率开始下降；且CVVH患者上皮细胞的iNOS mRNA表达减少，单核细胞HLA-DR表达和单核细胞计数都增加；单核细胞产生的IL-6、IL-10和TNF-α减少。

Gong等的前瞻性队列研究比较了CVVH组和对照组细胞因子水平的差异。结果表明，CVVH组血清中的INF-γ、TNF-α、IL-2、IL-5和IL-13的水平都有显著下降。

Dai等检测SAP患者和健康志愿者的血清IL-17，并对SAP患者采取CVVH治疗。结果表明，IL-17可预测SAP患者的疾病严重程度、住院时间延长、器官衰竭、死亡等，而CVVH可有效清除IL-17、IL-6等细胞因子，有效延缓炎症反应。

脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）在治疗治疗合并MODS的SAP患者时，清除细胞因子的作用更加明显。Chu等将30例MODS的SAP患者分为PHVHF组和CVVH组，两组在治疗后体温、呼吸频率、心率、APACHEⅡ、SOFA评分、SAPSⅡ评分、白细胞计数、C反应蛋白等都有显著减少， PHVHF组IL-6, IL-10 和TNF-a 减少更为显著。

CRRT可维持液体平衡  降低腹高压风险

SAP的患者常常合并IAH。IAH会导致脏器灌注的恶化，并且增加MODS的风险。获得充分脏器灌注和控制第三间隙液体量的基本要求，就是保持一定的液体平衡。及时采用CRRT可有效维持液体平衡并且清除血液和组织中的细胞因子。

Pupelis等回顾分析了130例SAP患者，其中75例采用CVVH治疗，55例未采用血液净化。结果表明，早期应用CVVH有利于保持液体负平衡，并减少SAP患者发生IAH的风险、减少住院时间。

Xu等采用CVVH治疗25例合并腹腔间隙综合征的SAP患者，发现CVVH后12 h，腹腔压力和TNF-α都明显降低，且腹腔压力和TNF-α的变化具有相关性。

CRRT可降低高脂血症胰腺炎风险

由高脂血症导致的胰腺炎，称为高脂血症胰腺炎（HLAP），约占全部胰腺炎患者的9%~18%，且近年来该比例呈增高的趋势。HLAP的最有效治疗方法就是快速清除血浆甘油三酯水平并阻断炎症反应。为防止HLAP继续加重，血浆甘油三酯水平至少＜5.65 mmol/L。

Li等对7例HLAP患者采用血液灌流+CVVHDF进行治疗。一轮树脂吸附治疗后，血清甘油三酯和总胆固醇分别减少49.02%和37.66%，所有7例患者无死亡，ICU住院时间为7±3.8 d。说明血液灌流+CVVHDF能有效降低SAP患者血脂水平，并减少HLAP的风险。

Sun等开展了一项前瞻性研究，10例HLAP患者采用常规治疗与高容量血液滤过合并血液灌流，另10例HLAP患者仅采用常规治疗。高容量血液滤过+血液灌流组ICU治疗时间更短，血清甘油三脂和胆固醇的减少都更加显著。在HLAP的常规治疗基础上应用高容量血液滤过+血液灌流可能治疗效果更好。

Wang等将31例HLAP患者分为CVVH组、CVVH+血浆置换组，CVVH+血浆置换组的死亡率（13.33%）显著低于CVVH组（37.50%），CVVH+血浆置换组的ICU时间、血脂下降速度、C反应蛋白下降水平都显著优于CVVH组。因此CVVH+血浆置换在治疗HLAP时可能优于单纯的CVVH。

CRRT可改善呼吸系统并发症

急性呼吸窘迫综合征是SAP的一种严重并发症。SAP时，体内产生剧烈炎症反应，大量的细胞因子和炎症介质导致全身炎症反应综合征。在此过程中，肺是最早受累及的器官，进而导致急性呼吸窘迫综合征。因此，及时清除循环中的炎症介质、阻断炎症反应过程是提高急性呼吸窘迫综合征治疗成功率的关键。

Cui等纳入54例SAP并发急性呼吸窘迫综合征的患者，并进行机械通气和CRRT治疗。结果显示，CRRT后6 h、12 h和24 h患者的氧分压、氧合指数等都有显著改善，血清细胞因子水平和C反应蛋白水平也有显著增加。但该研究为病例系列，未设立对照组。

Guo等将64例SAP合并急性肺损伤的患者分为传统治疗组和CRRT组，CRRT组的呼吸参数恢复更快更好，炎症介质的降低也更明显。这表明，早期血液净化可以改善SAP合并急性肺损伤患者的呼吸功能、降低炎症反应，并且减少急性呼吸窘迫综合征和MODS的风险。