主管医生又为出院的周女士制定了排期计划，交由疾病管理中心专职疾病管理师开展院后疾病管理，通过多次电话、上门随访服务，以及基于六大处方对周女士进行生活方式管理，周女士体重由入院前62kg，降到目前56.5kg，最近一次糖化血红蛋白达到了控制目标值6%，空腹血糖和餐后血糖也均控制在正常范围内，如下图：

       周女士血糖控制佳，不仅得益于她的依从性高，年轻血糖好控制，更得益于遂昌县人民医院“开展全流程疾病管理服务模式，助力提升医疗服务连续性”的项目打造。

       据悉，为构建全流程疾病管理服务模式，提升医疗服务连续性，遂昌县人民医院与中国县域医院院长联盟共同签署了全民健康管理示范医院合作项目协议，于2021年底启动实施浙江省首个健康县域 “ 全民健康管理示范医院工程 ”，标志着遂昌县全民健康管理进入新时代。遂昌县人民医院标准化建设公立医院 “ 两师 ”（ 健康管理医师与疾病管理师 ）“ 两中心 ”（ 健康管理中心与疾病管理中心 ），培训了100余名 “ 健康管理医师”与 “ 疾病管理师 ”，配备了一体化呼叫设备、电脑及信息化软件等必要的服务设备。于2023年7月正式开展了院中、院后一体化疾病管理服务。

       院中疾病管理服务通过多维度评估筛查影响疾病诊疗效果的饮食、睡眠、心理及体质等因素（ 其中评估就医期望值可了解病人及家属的就医预期，而过高的心理预期正是影响服务满意度及产生医患纠纷的重要因素 ）。医生依据评估结果开出个性化 “ 六大处方 ”（ 饮食、运动、心理、睡眠、中医、用药 ）管理方案，并由疾病管理师依据方案进行管理，指导病人合理营养、运动康复，抚平焦虑与急燥情绪、改善睡眠，根据病情协调相关科室会诊，将生活方式医学与多学科诊疗（ MDT ）融入院中疾病管理，促进病人康复。通过沟通、反馈、协调等精细化服务，改变患者及家属的过高心理预期，消除纠纷隐患，提高服务满意度。

项目创新

       3. 依据多维度评估结果制定个性化的 “ 六大处方 ” 疾病管理方案是循证与精准的疾病管理模式，提高了服务品质与内涵，明显改善了患者就医获得感与体验感。

       4. 创新的就医期望值评估与管理服务，对消除医患纠纷风险，改善医患关系，提高患者与家属满意度有明显效果。

       5. 院后标准6维度随访和管理模式真正实现了以患者为中心的服务，医疗服务更有温度，对提升医院口碑和社会影响力有重要作用。

       6. 疾病管理信息化平台的自动评估模型及自动生成个性化饮食、运动、心理、睡眠、中医非药物管理处方的功能可以很好的弥补临床医生的服务短板，提高医生的综合服务能力。

全流程疾病管理服务成果：

        2024年3月，遂昌县人民医院《 开展全流程疾病管理服务模式，助力提升医疗服务连续性 》项目荣获 “ 浙江省改善医疗服务案例大赛 ” 佳作奖。

       院后以患者为中心的标准化6维度随访和管理模式改变了过去以完成任务为目的的单纯满意度随访模式，将诊疗服务由院中延续到院后，有效巩固了诊疗效果，对于防止病情复发与恶化、减少再住院事件起到了重要的作用。