巨大结节性甲状腺肿给麻醉手术团队带来挑战

2024年7月，首都医科大学宣武医院麻醉手术科迎来了一位脖子粗大、走路气喘吁吁的“巨大结节性甲状腺肿”患者。该患者在10年前体检时发现甲状腺结节，最近3年迅速增大，查颈部及胸部CT提示甲状腺左叶明显增大，大小约5.9cm×4.8cm×11cm延伸至纵隔内，下缘平第5胸椎水平，气管受压右移变窄，最窄处内径为5mm。

对于患者而言，如果不行手术治疗，结节性甲状腺肿还会继续生长，气道及食管受压会愈发严重，且有可能对毗邻大血管造成压迫，所以需要尽快切除肿大的甲状腺组织。但是，如果进行手术治疗，气管插管是实施全身麻醉的重要一环，巨大肿物压迫气道造成重度狭窄，给麻醉团队带来的挑战与风险是极大的。针对这种情况，给患者实施“清醒气管插管”是最佳的选择。

困难气道评估至关重要

    “困难气道”是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。麻醉医师在术前访视时，会常规评估患者的气道条件，比如张口度、甲颏距离、马氏（Mallampati）分级、头颈活动度以及放疗史等，其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤以及咽喉部肿瘤等。如果接受手术麻醉患者存在“困难气道”高危因素，就需要格外谨慎，提前制定麻醉气道管理预案，备好相关设备与充足人力，努力保障患者的气道安全。

清醒气管插管既要安全也要舒适

针对“困难气道”患者，实施安全有效的“清醒气管插管”是较好的选择。“清醒气管插管”是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。在术前访视时，麻醉医师会与患者进行充分沟通，告知如何配合，并安抚患者紧张情绪，让患者做好生理及心理准备。

手术当日，在患者入手术室后，在严密的心电监护与面罩吸氧下，麻醉医师会给予患者适度的药物镇静，然后通过雾化等方式对口咽（和/或鼻腔）以及气道进行局部麻醉药表面麻醉。准备工作一切就绪后，麻醉医师会根据患者具体情况，选择合适的插管设备（如纤维支气管镜、可视喉镜等）进行气管插管，在这个过程中，患者处于清醒、可自主呼吸状态，由于对咽部及气道进行了充分表面麻醉，患者不会感受到剧烈不适与痛苦，待气管插管顺利插入合适位置后，会给予患者全麻药物，“清醒气管插管”便顺利完成，外科医生会接过“接力棒”，为患者进行接下来的手术治疗。

“清醒气管插管”在困难气道病人全麻时具有很大的优势，可大大提高患者安全性，避免因为气管插管失败而患者自主呼吸被肌松药打掉后造成的危险局面，降低麻醉安全隐患。在适当的镇静药物的作用下，可以缓解患者的紧张焦虑情绪，减少血流动力学的剧烈波动，维持心血管功能稳定的目的，既保证了“安全”，也感受到了“舒适”。

供稿/首都医科大学宣武医院 麻醉手术科