急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的ICU病死率高达40%～50%。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。近日，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》。

采用循证医学方法GRADE使指南更科学和可靠

该指南的制定采用了国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）。GRADE由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定, 为指南的制定提供了统一的框架，使证据质量界定和推荐强度的确定过程完全清晰透明，该方法要求确定证据质量需考虑多个因素，如研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度等。推荐意见的确立也需同时关注证据质量、利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。与传统的专家共识相比，GRADE使指南更具科学性与可靠性。

按照GRADE的方法学原理，指南制定工作组成员与指南制定委员会共同确立了12个重要的有关ARDS机械能通气的临床问题，每个临床问题都通过“PICO”方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群、干预措施、对照措施和临床结局。在此基础之上，对12个问题进行了严格的文献检索和数据整合（Meta 分析）。之后，采用GRADEpro在线指南制定工具，软件进行证据质量评价和推荐强度评价。证据质量评价是制定指南及形成推荐意见最重要的环节。

GRADE方法将证据质量分级为“高、中、低、极低”4个级别，每个级别的判断主要根据8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。

一般认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况可进行升级处理。在制定指南过程中，临床专家会与方法学专家共同进行证据质量和推荐强度的评价，每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。

四个附录使指南更清晰透明

在推荐意见制定过程中，制定者还会对某些临床问题提出“无明确推荐意见（UG）”，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。

由于数据量很大，限于篇幅，本指南在线提供了四个附录详见2016年第6期《中华医学杂志》（网站http:// nmjc.net.cn; http://zhyxzz.yiigle.com），附录1为指南制定委员会成员名单及相关利益冲突，附录2 为每个临床问题的森林图，附录3为证据质量概要表、附录4为推荐意见形成表。