病例分享

一位子宫严重脱垂女性的哀求

前不久一天，中日医院妇产科凌斌主任在门诊遇到这样一位患者，几年前因为子宫脱垂，严重影响生活，手术切除了子宫，并使用了盆腔补片（对盆腔器官起支撑作用），术后不到1年又复发了，且愈发严重，现在患者每天走路时就像两腿之间夹着一个肉球一样，不仅行动不方便，连上厕所都尿不出来，必须得用手先把脱出来的肉球塞回去，才能大小便。由于反复脱出、还纳，表面皮肤均磨破，里面还能触摸到一块硬塑料似的东西，痛苦不堪。凌主任检查患者，发现盆腔内虽然没有子宫，但膀胱连同整个阴道一起大面积脱垂，脱垂部位表面已经发生破溃、感染。

患者极其痛苦：“这一年，我想了很多的办法，找了很多的医院，都没法解决我的问题，医生们都说像我这样的情况太棘手了，很难处理。有的医生说只能把我的阴道封闭才行。这让我非常痛苦。直到听说了您，凌斌主任，在这方面有了新的治疗方法，我才觉得我有希望了，您千万要帮帮我。”

手术过程

不损膀胱取网片

第一步，面对这样一个子宫切除手术后阴道穹窿脱垂，伴有网片侵蚀的病例，因解剖标志性结构已不清晰，如何厘清解剖层次是个棘手的问题，凌斌主任立即召集治疗组成员，着手研究详细的治疗方案。

由于患者在前一次手术中放置了网片，而如今，这些本该起到支撑作用的网片早已紧紧地粘连在膀胱和阴道壁上。手术的第一步就是先要在不损伤膀胱的前提下，将侵蚀的网片取出。这对医生的技术要求极高，就像将一个生鸡蛋剥去外壳仅留下一层膜一样，稍不留神，就可能伤及膀胱，引发一系列副损伤问题。庆幸的是，凌斌主任轻松、成功地完成了这第一步手术。

给子宫穿个“背带裤”

“患者第一次脱垂手术将子宫切除，并置入网片以起到支撑作用。但其实，子宫脱垂不是子宫的问题，而是盆底肌肉松弛所致支撑力不够，特别是中老年人，子宫早已萎缩，重量可以忽略不计。所以，根本治疗方法是要加强盆底肌肉的支撑能力。这种‘背带裤’治疗方法，不仅在底部有了支撑，关键是上方有了两个提拉，就像体操运动员做吊环一样，这样就使得盆腔器官得到了稳固的支撑，而且没有了网片的置入，也避免了网片的侵蚀，患者感觉也更舒适。对于年轻患者来说，也不影响夫妻生活。”

第二步，就是将脱垂部位提拉回去，就像裤子掉下来了，拎起腰带提上去就行，子宫掉下去，就给子宫穿个“背带裤”。这需三个受力点，即悬吊点及左右两侧提拉固定点。

由于子宫前面是膀胱，后面是直肠，质地柔软，无法承受悬吊所需要的张力；而子宫颈的质地坚韧，是最佳受力点。底部支撑首先是找到子宫颈，但因患者已经切除子宫，因此就在阴道穹窿顶部置入半片口香糖大小的垫片，并将一条起提拉作用的悬吊线穿过垫片，缝合在阴道穹窿顶部，将这条悬吊线的两端提起，就像拎起背带裤的背带，分别固定在两侧腹壁下坚韧而致密的筋膜上，将脱垂部位稳固提拉起来。这场手术耗时三个多小时，术后患者行动自如。

“我多年的临床实践中发现：部分早年有剖宫产史的女性不易发生子宫脱垂，这是由于剖宫产术后可能会发生子宫与腹壁、盆腔临近器官的粘连，这就相当于赋予子宫一个向上的牵引力，有效的牵引子宫，不至于发生脱垂。于是我考虑：可不可以“模拟”盆腔粘连，把脱垂的子宫通过手术拎起来悬挂在腹壁上？经大量临床实践证明，这条路是可行的。”凌斌教授表示。

专家解读

从根本上加强盆底肌肉支撑能力，把脱垂的子宫通过手术拎起来悬挂在腹壁上，本术式的重大优势特色是采用了简单的“一根线”悬吊，大大减少了大量“网片异物”的排异反应,以便更快恢复，使患者感觉更加舒适。

“拎起子宫”手术带来的思考

 ▲ 中日医院妇产科   凌斌

经大量临床实践证明，可以“模拟”盆腔粘连，把脱垂的子宫通过手术拎起来悬挂在腹壁上，凌斌教授为我们解疑手术带来的思考。

子宫脱垂发病率如何？

子宫脱垂是一种常见的妇科疾病，特别是老年女性容易出现子宫脱垂。但很多女性发现自己出现子宫脱垂，都羞于启齿。有一位老太太，子宫脱垂多年，但连她的女儿也没有告知，一直拖着、忍着，直到因子宫脱垂导致排尿困难，因感染脓疮才来医院就诊。而在临床上，遇到的最年轻的子宫脱垂患者仅有30多岁，这类患者与遗传及发育有关，治疗难度也就更大。

如何预防子宫脱垂的发生？

女性盆腔器官脱垂的病因主要是支持子宫正常位置的韧带及盆底组织受到损伤或过度松弛。主要有三个方面：

产伤是首要原因  如急产、滞产，尤其是困难的阴道手术产都有可能使子宫韧带、子宫旁组织和骨盆底肌肉与筋膜过度伸展或损伤，或产褥期过早从事重体力劳动等。

长期腹压增高  如慢性咳嗽、习惯性便秘、长期负重劳动、长期蹲式劳动等都能引起腹腔压力增高，促使子宫下移。

绝经  子宫脱垂2/3发生在绝经后。绝经后雌激素水平不足，使具有激素依赖性的生殖器官和组织开始萎缩、退化，盆腔肌肉弹性下降，支持子宫的韧带松弛，结果使整个盆底组织变得软弱无力。未产妇发生子宫脱垂者，多与营养不良、器官周围结缔组织软弱，或支持组织先天发育不良有关，所以预防子宫脱垂，首先要避免各种诱因，同时要积极加强盆底肌肉训练。

 子宫脱垂治疗方法主要有哪些？

轻度的脱垂，无需治疗，经过休息就可以复位；略微严重的脱垂，可通过提肛训练来促进盆底肌肉的恢复；如果宫颈或子宫脱出阴道口，一般就需要通过手术进行治疗。

以往手术就是切除子宫，但子宫脱垂并不是子宫本身的问题，而是盆底机能受损的表现。网片可以像吊床一样将整个盆底托起，但存在着严重的并发症。网片质地较硬，患者舒适度很低，一旦出现网片侵蚀，对患者会造成极大的伤害。此后又推出了很多其他的方式，比如骶前悬吊等多种手术方式，但手术难度大，操作时容易损伤周围器官和大血管，风险相对较高。而这种“背带裤”治疗方法，方便实用，目前已有数百多例患者实施该种手术，效果良好。