编者按：肾内科相关医疗纠纷案件鉴定中，大部分案件来自于区、县市级医院。这似乎也是我国肾内科医疗纠纷的一大特点。

究其原因，一方面因为肾脏疾病种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学、病理学改变并不完全一致。另一方面，很多区县市医院因规模受限，没有独立肾脏专科，肾脏内科疾病多由大内科或综合科诊疗，这些医生缺乏深层的肾脏专业知识，在诊疗肾脏病患者时，容易出现误诊、漏诊，从而引发纠纷。

案例回放

2013年8~9月，一位农村患者因水肿、严重肺部感染到当地县医院呼吸内科就诊并入院治疗。年轻经治医生只顾及了本专科疾病，仅按照肺炎诊治，对尿蛋白+3、低蛋白血症、水肿没有予以重视，患者肺炎治愈后随即出院。

一个月后，患者因水肿病情加重到省级三甲医院肾内科就诊，以肾病综合征收入院治疗，肾内科对患者做了肾活检，病理确诊为膜性肾病。随即，医生给予激素治疗，之后出院继续口服激素。然而，激素治疗一个多月以后，患者病情未能有效控制，并且肺部感染再次复发且迅速恶化，患者再次来到三甲医院肾内科住院，因出现胸腔积液、呼吸衰竭症状转入ICU抢救，病情好转出院。在接受ICU治疗中，患者费用较大。

患方认为，正是当地县医院的误诊、漏诊使其错过了最佳的治疗时机，导致其最后接受了费用很高的ICU治疗，遂将当地县医院和医生告至黑龙江省医疗纠纷调解委员会。

水平受限  告知缺失

肾内科专家在评定时认为，患者最后发展到接受ICU治疗主要是患者原发病病情恶化的结果，而县医院医生初诊时有无正确诊断出肾病综合征，对其病情发展影响不大。因为，膜性肾病本身属于难治性肾病，没有特效药，对激素治疗不敏感甚至无效，激素治疗和疾病本身都会使患者免疫功能低下，造成复发的肺部感染或原有肺疾患加重，且难以控制。并且，此次诊断失误是因为医生的医疗技术水平有限，并非属于责任心问题。

不过专家组成员还认为，在尿常规化验中，尿蛋白+3是明显异常，虽然经治医生因水平局限不能对此作出解释和诊断，但应告知患者到大医院进一步检查。因此，该县级医院医生仍需担负告知缺失责任。最终，判定医方缺陷，责任占25%。

要刨根问底而非心存侥幸

除了因误诊造成的医疗纠纷，在肾脏专科中，用药不当、沟通不到位、对疾病转归认识不足等也是医疗纠纷的常见原因。对此，在临床工作中，肾内科医生应注重以下几方面：

第一，该做的检查一定要做。不能为了省钱存在侥幸心理。如果检查被患者及家属拒绝，要有记录。

第二， 发现某个指标异常，一定要刨根问底进一步检查，如果能明确诊断，对症治疗；不明确应请教上级医生、汇报病情；涉及到别科的问题，一定要请相关科室会诊。

第三， 一定要与患者或家属及时沟通。我们有告知权，患者有知情权和选择权。比如：肾活检，大型高额检查项目等都应对患者给予充分告知。

第四，不具备救治条件时，应及时转院。

第五，疑难杂症申请院级会诊，如果未能确诊，要告知患者出院后定期复查。（采写：本报记者 宋攀）