案例回放

1月12日22时，患者宋某因车祸头部受伤，被急送到当地某医院急诊科就诊。医生进行常规包扎处理后，行头颅CT平扫检查，结果显示：“右颞骨骨折，右颞硬膜外血肿约40 ml”。体格检查为：“意识模糊，燥动不安，间发短暂昏迷，双瞳孔放大，光反射迟钝。”随后，医生称没有床位不能收治，应转其他医院。经与家属谈话，同意将患者转到就近的医院进行手术治疗。 

到达该急救中心后已是次日凌晨，术前复查头颅CT提示：颅内出血量已增至180 ml左右，大脑、脑干继发性损伤，形成脑疝。术后，患者虽保住了生命，但因大脑损伤长期昏迷，已成植物人状态。 对此，家属认为该医院延误了患者的抢救，导致患者损害，应承担赔偿责任。

法院判决

经鉴定，该院不构成医疗事故，但其诊疗行为存在过失：根据患者当时病情，应立即进行手术治疗清除血肿，但院方违反有关规定，将患者转往外院，耽误手术时机，导致患者最终成为植物人。并且，床位不足不能成为转院理由。综上，判决该医院赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费等共计85万余元。 

律师分析

对急诊患者尤其是严重颅脑外伤的患者必须分秒必争，在转诊中更是如此，这是诊疗操作规范的要求。所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者，及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。国务院《医疗机构管理条例》规定：“医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。”《医院工作制度》规定：“急诊患者不受划区分级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送。” 

特殊紧急情况应先行处理

基于医学科学的复杂性和疾病的多样性，加之接诊医疗机构和医务人员自身的设备条件、专业技术的不同，对哪些患者可以转院、必须转院，哪些患者不宜转院，法律法规和医疗规范并不能一一规定，临床实践中只能根据具体情况合理掌握。但对于本例，患者在确认右颞硬膜外血肿约40 ml，伴有意识模糊，燥动不安等表现和体征时，应立即进行手术治疗清除血肿，而不是转院。患者后来发生血肿加重并发致命的脑疝最终成为植物人状态与没有得到及时治疗有因果关系。按照《侵权责任法》规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”所以医院责任难免。

专业鉴定意见是判决因果证据

本类案件审理的焦点问题一般是：双方是否存在医疗关系？医疗机构在诊疗过程中是否存在过错及过错和损害后果之间是否存在因果关系？而其中后者最难判断，双方往往各执己见，必须依赖专业的鉴定意见作为基本证据。本例经法院委托鉴定，两次鉴定的专家意见均认为医疗机构存在过错，法院据此做出了医疗机构需要承担赔偿责任的判决。而法院判决最主要的法律依据就是《侵权责任法》的相关规定。

严格贯彻首诊负责制

本案也提醒医务人员，接诊患者时一定要严格贯彻首诊负责制原则，决定应否转院的因素是“限于设备或技术条件不能诊治，应当及时转诊”，而不是没有病床等理由。对于择期手术的外科患者、慢性患者等，可以在没有床位时联系其他医疗机构，或告知患者择期入院。而对于急诊、病情危重的患者，一定要先行急救，包括出诊120的现场急救措施，对挽救患者生命，达到良好预后均起到决定性作用。

保证互转医院对治疗具有延续性

那么，如何降低在履行转诊义务中出现的风险？ 如前述，必要的急救处置必须实施，转诊前的急救直接关系到拟转入医院对该患者实施抢救是否成功。经评估患者病情稳定后可以转院，但必须征得拟转入医院的同意，还要征得患者本人和（或）家属的书面同意，明确告知转院的理由和注意事项、转院途中可能会发生的意外情况等，以便患者有足够的思想准备与费用准备。对于在转院途中可能加重病情或死亡的患者，应继续留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院前沟通拟转入医院时，最好就患者的诊断、治疗风险、可供选择的方案、转诊的理由等讲述清楚并记录在案，交接给拟转入医院，使两家医院对患者的治疗具有延续性。如果转院的患者病情危重，转出医院应派员护送，最好派救护车随同,带上必备的急救药品及器材，随时对患者观察治疗。选择联系路途较近的医院并携带病历摘要和重要的辅助检查报告，可以为患者赢得抢救时间，达到最佳效果。