小李（化名）是一位糖尿病患者，在天津医科大学代谢病医院治疗出院后，既没有进行血糖监测，也未到门诊复查。半年后血糖紊乱，不得不再次住院。

“像小李这样的糖尿病患者还有很多。糖尿病这类慢病的管理并非单靠大医院就能解决的，如果大医院和社区医院/基层医院能够很好地联动起来，大医院治疗后病情稳定的患者转诊到基层医院；基层医院处理不了的问题，及时转诊到大医院，患者便能有更好的预后。”天津医科大学代谢病医院院长陈莉明教授表示。

在日前召开的中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议上，有关糖尿病防控的话题引起了与会者的关注。在对陈莉明院长的采访中，陈院长向大家讲述了这个令人惋惜的关于慢病防控的故事。

小李的故事只是一个缩影。在医药卫生体制改革大力推进的当下，慢病防控已然成为一项基本战略，地位甚为险要。《“健康中国2030”规划纲要》指出，实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设。强化慢性病筛查和早期发现……到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

面对我国冠心病、糖尿病等慢性病防控的严峻形势。如何打好这场“硬仗”，我们的出路在哪里？

模式探索

天津：三甲专科医院推动社区糖尿病全程管理

陈莉明 院长

天津医科大学代谢病医院作为一家糖尿病专科三级甲等医院，面对与日俱增的患者，现有的诊疗模式已经难以满足患者的要求，与社区一起共筑糖尿病管理的“新长城”已经势在必行。

陈莉明院长指出，社区糖尿病管理人才匮乏，基础薄弱，为解决这一问题，天津医科大学代谢病医院早在2012年就组织开展了针对全市社区医护人员的培训，共涉及社区业务骨干240余人，涵盖糖尿病高危人群的筛查、规范诊治、并发症的预防及健康教育管理等一系列内容，包含了糖尿病发生与发展变化的全程。具有丰富临床经验的专家负责授课，理论与实践相结合，让基层医务人员能更为深入的了解糖尿病的规范诊治，推进社区糖尿病全程管理的落地。

在培训模式上，医院创新性地采取“导师制”和“学时制”培养方式，将理论培训与实训紧密结合。在为期3个月的门诊和病房带教中，让三甲专科医院的专家和社区医护人员建立了师生关系，灵活的学习时间更适应社区医护人员的工作需求。学员和导师之间还搭建了沟通的微信平台，可以更便捷的完成会诊、转诊工作。

陈莉明院长介绍，在培训效果考核上，通过理论考试及实践考试多维度评价培训效果。学员针对糖尿病患者的管理，以PPT形式进行病例汇报。经过培训的学员把从代谢病医院学到的知识用于临床实践，服务社区患者，促进社区糖尿病科学化管理，收到了很好的社会效益。为三级医院和社区医院的双向转诊以及落实分级诊疗的实施打下了良好的基础。

厦门：慢病先行“三师共管”

杨叔禹 主任

厦门是国家首批公立医院改革试点城市，在分级诊疗、家庭医生签约服务上先行先试，探索出“三师共管”团队服务模式。

厦门市卫生和计划生育委员会杨叔禹主任介绍，在大医院补偿机制尚未健全、基层服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的现行体制下，自2014年始，厦门市卫计委采取“慢病先行，三师共管”的模式对糖尿病进行分级诊疗，推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，实现真正的“医防融合”，有效缓解了糖尿病“看病难、看病贵”问题。

三师共管是由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的团队服务模式。专科医师负责明确诊断与制定治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊，健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”不仅形成了“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好地解决了患者的信任度问题。

截至2016年6月，厦门市38家社区卫生服务中心“三师共管”常规管理糖尿病患者8.2万，规范管理率60.5%，控制达标率44.0%。较“三师共管”前规范管理率和控制达标率均提升了20%以上。规范管理率和控制达标率远高于全国平均水平。

根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿病患者在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%；在血糖控制方面，对多个社区效果追踪调查显示，经过6个月强化管理干预，糖尿病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我管理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率，并且节省了费用。因此，患者病情控制情况良好，对基层诊疗信任感明显增强，而且群众在基层就诊更为方便，服务满意度高达91.3%。

建议

慢病管理需要上下联动

分级诊疗改革是医改的重中之重，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

“患者从疾病治疗到治愈再到恢复健康需要一个过程，这个过程无法单靠三甲医院完成，尤其是慢性疾病。”首都医科大学附属北京安贞医院刘巍副教授指出，三甲医院的主要职责是治疗疾病。手术等治疗手段完成后，患者出院，而真正的康复和后续治疗需要在社区或基层医院完成。只有把基层医院和三甲医院紧密地衔接在一起，患者才能真正完成从疾病走向健康的过程。

上海第六人民医院贾伟平教授指出，通过这些年我们的研究和实践证明，在糖尿病的防治中，医院和社区都需要立足于自己的功能和定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承担起糖尿病患者管理“守门人”的职责，医院要做好社区的对接，以患者为中心，紧紧相扣，无缝连接。

中国医学科学院阜外医院张健教授指出，在大医院和基层医院实际转诊时，会出现各种各样的问题。第一，患者对医院的信任度问题。如果患者对社区、二级医院比较信任，从三级医院转诊到社区、二级医院就非常方便，反之则会怨声载道。第二，报销问题。在双向转诊过程中，我们需要一个合理、通畅的报销机制。这是实现顺利转诊的保障，需要国家政策的支持。

    刘巍 副教授

    贾伟平 教授  

张健  教授

基层培训不是只教诊疗方法

大医院与基层医院之间差距过大，是横亘在二者有效衔接面前的一大障碍。对于如何缩小三甲医院和基层医院之间的差距？刘巍认为，需要加强基层医生持续性的再教育。

刘巍指出，通过培训，让基层医生的认识从经验医学走向循证医学。经验医学看到的是患者的即刻效果，所观察的是患者症状是否改善，但患者并非真的恢复了健康。如某种治疗方法能使患者血压降低，但可能使肾功能恶化，患者死亡率反而增加。再如传统认为，利多卡因可以预防心肌梗死患者室性早搏的发生，但是循证医学却发现，这种治疗却会增加患者死亡率。因此，指南不推荐预防性应用利多卡因。

为此，刘巍认为，在进行学术课程的设计时，要向听课的基层人员讲解指南的由来，讲解制定指南所依据的循证证据，讲解图表背后所蕴含的意义，而非简单地传授疾病治疗的手段，以此缩小基层医生与大医院医生之间的差距。