药物使用不当, 轻则给患者造成严重的人身损害，重则非死即残。无锡市医学会徐智慧与王卓霞总结十余年的医学鉴定案例，发现药物使用不当的共性原因是：医生法律意识淡薄、疏忽大意、违规使用药物、不合理使用激素等，作者还列举几例药物使用不当的典型医学鉴定案例，希望给读者带来启示。

案例回放

患者39岁，男性，因“外伤后左胸、腹部疼痛半小时”入院。医师拟诊为：外伤性脾破裂、左第2~8肋骨骨折。后在全身麻醉下行剖腹探查术，术中行脾切除术及左胸腔闭式引流术。手术顺利，术后诊断增加了左血气胸、肾挫伤伴肾功能不全，并给予补液、抗炎、静脉注射速尿、血透等治疗。

术后第一天，患者主诉“胸痛”，再次摄胸片示：左胸3~11肋骨骨折，左下肺挫伤。医院虽给与了相应的治疗，但胸痛问题仍未有效解决。

术后第四天，值班医生与麻醉医生商量后，将原治疗方案中使用的药品芬太尼改成曲马多，即，5%GS500 ml+阿曲库胺25 mg×6支+咪唑安定5 mg×5支+曲马多0.1×7支静脉点滴维持。

改用曲马多后，患者再也没有诉说胸痛，且对值班医生的处置心存感激。然而，两天后，患者出现不规则间歇性抽搐，经对症处理，没有好转且有加重，应家属要求于术后第七日转上级医疗机构进一步诊治。至此，患者近3天内共使用曲马多针剂50支。

患者入住上级医疗机构后，被诊断为脾破裂切除术后多器官功能障碍、呼衰、肾功能不全、脑功能障碍、昏迷、抽搐原因待查、多发性肋骨骨折。经相应治疗，患者虽时有好转，但仍然反复，且有恶化迹象。

全市进行的大会诊中，有专家提出患者情况是否与短时间内大量应用曲马多有关，细看说明书，发现曲马多确为严重超量使用，其表现为5-羟色胺综合征。至此，离患者外伤已经整整三个月，患者家属要求再次转入首诊医院治疗。入院时伴有高热、睁眼昏迷状、气管切开呼吸机辅助呼吸、面部及四肢肌肉不自主抽动、踝阵挛（+）、巴氏征左侧（+）等症状。入院后给予吸氧、止痉等对症处理。1个多月后CT检查，发现患者脑萎缩。医院进行了加大肌松剂能量、抗焦虑治疗。2004年4月12日进行医疗事故技术鉴定，鉴定时，患者处于植物人状态。

分析 药物违规使用埋下祸端

曲马多注射用剂量严重超量 一支曲马多剂量为100mg，一般情况下每日曲马多总量400mg已足够，但该案中，医生给药时一次给予700mg，且是静脉维持滴注，在近三天的时间内，使用50支曲马多，属严重超量。

曲马多的使用未考虑合并症风险 对于肾功能受损的患者，曲马多的作用时间可能延长，应延长给药时间。而该患者有肾功能不全的补充诊断，对于该药物的使用不应该静脉快速滴注。快速滴注会致使药物在体内积蓄，在原本已经超量的基础上雪上加霜。

曲马多的使用未考虑其他药物的协同作用 在曲马多的使用说明书中明确提示，与中枢神经系统抑制剂（如镇静催眠药物等）合用时需减量。本例与大剂量咪唑安定一同使用，未予考虑两者的协同作用。

启示 重症监护医生应警惕惯性思维

无论白天床位医生还是中夜班的值班医生，如果没有病情变化和患者不适，医生往往遵照之前医嘱予以维持。本例虽然是值班医生更改医嘱，但在此之后的医生，没有发觉患者有不适症状或者病情变化，继续遵照前面医嘱予以治疗，惯性思维，没有予以重新评价，错误地认为患者病情稳定，观察后，如无情况，即可转出重症监护室。

专业问题应请专科会诊 如今，分科越来越细，每个专业都有其不可替代性，不能仅依赖咨询、商量的方式，获得问题处理意见，容易一知半解，自以为是。如本案例医生应该请麻醉医生会诊，根据“会诊记录”下医嘱，即明确具体用药的途径、剂量和用法等。当时，麻醉医生仅是告知曲马多单次用药的最大极限量（一般4支即可，必要时密切观察下可加量），而该医生却自以为是地将7支放在静脉点滴中予以维持，在近三天的时间内使用曲马多50支，埋下祸根。

医生诊治疾病需有整体观念 本案医生在诊治疾病时仅凭经验、感觉、局部的观念去诊治，而没用整体的观念去思考。在患者出现不明原因抽搐、呼吸抑制、不明原因发热等症状时，仅予以对症治疗，而没有积极寻找原因，从医生、护士到药师发药等环节发现异常情况，以致失去治疗的最佳时机，导致不可逆性的脑萎缩。