案例回放

2010年8月，熊某因牙龈肿痛到当地县医院就诊。医生诊断怀疑是牙龈癌，但应熊某要求，医生为其拔了牙（未做病理切片）。5天后，熊某症状未改善便再次来就诊。此次医院确诊为牙龈癌，并实施左下牙龈癌切除术。

因病情仍未好转，10月9日，熊某到省级医院就诊，并进行清除术，但最终熊某仍因医治无效而亡。家属认为，县医院先前拔牙过于轻率，后牙龈癌切除术不彻底，加速了熊某的死亡。而县医院认为，拔牙是应熊某要求，且术前已尽告知义务，不应担责。

双方经司法鉴定中心鉴定，熊某死亡主要是疾病转归所致，而县医院拔牙及牙龈癌手术方案选择欠合理、操作欠规范，一定程度上缩短了熊某有效生存期。

法院判决

法院经审理认为，死亡赔偿金是以被侵权人死亡为给付条件的，一般补偿20年，并非患者有效生存期是5年就赔5年。遂判决医院赔偿熊某家属死亡补偿金、治疗费、丧葬费等共10万元。

律师分析

临床实践中，对恶性肿瘤患者治疗不规范，导致肿瘤细胞扩散转移的案例不在少数。对于此类案件，如何评价诊疗行为是否存在过失，如何评价医疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力，如何适用法律等都是案件争议的焦点。特别是如何评价医疗行为是否存在过失，值得探讨。

未达到一般医疗水平即存在过失

我国《侵权责任法》规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里“相应医疗水平”可分为具体标准和抽象标准。具体标准，是指法律和规章等规定医方各个医疗行为的注意义务；抽象标准，是指医方对患者进行的医疗活动，是否达到与其资质相应的医疗水准及符合专业要求的技能等。

之所以判断医疗过失中有抽象标准，是因为诊疗活动的广泛性及医学的不确定性，对所有诊疗活动进行标准化设计不现实，所以规定医疗行为应具备一般注意程度的标准。所谓一般注意程度主要指医务人员学识、注意程度、技术及态度，是否符合一般医疗专业水准的医务人员在同一情况下（考虑地域性、紧急性等因素）所应具备的标准。

从目前的司法实践来看，使用更多的是抽象标准，一般通过司法鉴定来进行评价，如本案例中，由于医疗机构在怀疑牙龈癌后，未行病理检查即拔牙，且在确诊恶性肿瘤后切除不彻底，导致癌细胞扩散。因此，鉴定中心认定，县医院拔牙及对牙龈癌手术方案选择欠合理、操作欠规范，存在过错。

患方要求手术  医方未评估治疗不免责

此外，本案中医患沟通的问题值得关注，即医疗机构是否恰当履行了知情告知义务。在临床实践中，医患沟通可能存在三种情形：首先，医患双方对医疗行为的意见一致。如医务人员认为需要手术，患者也同意，那么依据法律规定，医务人员应当书面告知治疗方案、医疗风险及替代方案等。如出现不良后果，则需对医疗行为进行评价；如达到当时的医疗水平，则无需担责。

其次，医患双方对医疗方案的意见未达成一致。如医务人员认为应当手术，而患者拒绝，此时医务人员应当明确告知不利后果，并要求其书面签字。一旦发生不利后果，医疗机构可以据此免责；另外，如果患者提出治疗方案，而医务人员未评估就进行治疗，医务人员是否可以以患方要求手术而免责呢？答案是否定的。因为医疗行为具有高度的专业性，与一般服务行为不一样，医务人员应当对患者的要求有专业上的判断，如果其要求不合理，应当告知，即使无法说服患方也不能盲从其要求，否则将被认为存在医疗过失。而本案例中的医方过错就在此，当患者提出手术（拔牙）要求，医方应当对手术的合理性进行评估，否则，出现不良后果，医院仍要为此担责。

最后，医疗行为具有可选择性。例如病情可以手术，也可以保守治疗，当两者利害关系难以权衡，这时医务人员就应当充分向患者说明，由其自主选择并承担风险。