案例介绍

患者李某以“两下肢乏力，纳差半月余加重并腹痛1天“为主诉入住某县医院内三科。值班助理医师甲接诊，值班科主任乙为患者办理了住院手续后按电解质紊乱、胃炎对症输液治疗。上午8时该科医师丙值班，负责继续治疗，治疗过程中进行了血常规、心电图等检查，加用了消炎药。下午13时30分左右在输脂肪乳时，患者突然出现呼吸困难，经医师丙抢救无效死亡。当天下午医院对患者死亡进行了讨论，认为有可能是脑干梗塞、肺栓塞、心源性猝死、主动脉夹层破裂出血而猝死。 

诉讼中司法鉴定中心以双方对于病历材料真实性争议过大，且未进行尸体解剖，不能明确死因，对该案过错认定具有较大影响为由，不予受理。

法院判决

医院病历书写不规范推定过错担责

一审法院认为，双方因患者死亡发生医疗争议时未能按照规定在双方在场的情况下及时封存病历；入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，特别是患者家属有重大异议的病情告知书是两人笔迹，一人签名，且医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，应视为医院的医务人员未能完全尽到告知说明义务。按照住院病历编辑规范，医院病历缺失交接班记录，因患方一直认为医院值班科主任乙从未参与对患者的诊治，而据值班科主任乙和医师丙陈述是医师丙在早上8时许接班对患者治疗的，应视为病历不完整。综合以上因素，推定医院在此次治疗活动中存在过错，酌定医院承担70％的责任。

医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律分析

医疗机构应警觉两大问题

本案中的医疗机构正是因病历书写不规范而担责。病历书写潦草，一方面会对医疗机构的责任认定有影响，比如本案因医方在病情告知书中的医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，最终被法院认定医务人员未能完全尽到告知说明义务，承担不利后果；另一方面依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条之规定相关责任人员可能会被给予罚款、降级撤职、责令暂停执业等行政处罚。

交接班制度的落实要到位。国家卫健委发布的医疗质量安全核心制度要点中规定了“值班和交接班制度”，要求值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历，交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。本案中的医疗机构未按照法律法规要求履行交接班制度，未及时做好交接班记录，最终因病历缺失而担责，应当引起医疗机构的警觉。