医师报讯（融媒体记者 裘佳）解放军总医院第一医学中心段智梅教授介绍了社区获得性肺炎（CAP）的诊疗思路。

首先需要建立临床诊断。CAP的临床诊断标准包括社区发病，肺炎相关表现与肺部影像学表现的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。其中肺炎相关表现包括：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；（4）外周血白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

第二步是评估CAP病情严重程度。建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。

第三步是推测CAP可能的病原体及耐药风险，包括流行病学资料、特定病原感染的危险因素、影像学特征、临床特点，参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学（X线胸片或CT）、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。

2016版《中国成人CAP诊断和治疗指南》提供了肺部感染危险因素与相应易感病原体的参考（表1）。

表1  肺部感染危险因素与相应易感病原体

第五步是CAP治疗后评价、处理。初始治疗有效的定义是经治疗后达到临床稳定，包括体温、心率、呼吸频率、收缩压、氧饱和度的改善等。对于初始治疗失败的患者需要分析原因，调整治疗方案。第四步是病原学检查，包括病原体检测、抗原检测、血清学检查等。对于明确病原的患者可采用目标性抗感染治疗。而通常情况下，病原菌不能马上获知，此时经验性选择抗菌药物治疗，同时进行呼吸支持、对症治疗等。CAP常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等。

最后是加强治疗后的随访和健康宣教。

图1 CAP诊治流程