尿路上皮癌(UC)是世界范围内常见的恶性肿瘤。以铂类为基础的化疗是晚期UC患者的一线标准治疗方案，但一线铂类化疗失败的mUC患者的预后非常差，mOS约5-7m,二线化疗有效率仅仅10%左右。在2021CSCO年会上，来自天津医科大学第二医院的王海涛教授介绍了如何延长mUC的OS，这个已成为临床迫切需要解决的问题。

1、mUC的免疫治疗

2016年以来，免疫治疗在mUC（膀胱癌为主90%）治疗领域的研究取得了巨大成功，彻底改变了mUC以化疗为主的治疗格局。FDA先后批准了5种PD-1/PD-L1用于膀胱癌的治疗。Imvigor 系列和KEYNOTE-052等多项研究中证实相比化疗，二线免疫治疗优越的治疗价值。基于KEYNOTE-052等研究，美国和欧洲批准T药和K药等用于不耐受铂类的mUC一线在治疗，ORR在20%左右，mOS 11.3-15.9m。基于Javelin Bladder 100研究的突破性进展，FDA批准Avelumab用于晚期一线维持治疗的适应症，NCCN指南2020 V6版也进行了更新，mUC⼀线化疗后进行免疫检查点抑制剂维持治疗正式成为新的标准方案。

2、mUC免疫治疗长生存患者特征

在晚期UC的一线、二线治疗中，免疫治疗取得了空前的成功，但免疫治疗有其局限性，总体ORR 20%左右，PFS时间短，仅2-3个月左右，延长OS有限。但一旦治疗有效，患者可长期获益，疗效持续时间甚至可长达近2年，因此人群筛选很重要。

1） 患者基线状态

Javelin Bladder 100研究中，对于铂类化疗有效患者，进入免疫维持治疗获益可观。结合研究的事后探索性分析，证实患者对一线化疗的响应、良好体能状态、无内脏转移、PD-L1+的患者是免疫治疗的优势人群。

2）不同缓解程度

KEYNOTE-361研究事后探索性分析提示初始免疫治疗有效（CR/PR）的患者具有更长的疗效持久性及生存获益，且随时间推移生存率更高。Javelin Bladeer 100研究中PFS超过一年的患者，其肿瘤控制获得长期稳定，显示了免疫治疗的远期疗效较好的特点。

3、UC免疫治疗长生存的策略

免疫治疗单药在一线治疗中PFS比较短，ORR获益并不明显，因此，以免疫治疗为基础的联合治疗可能是未来的发展方向。

1）探索更优的免疫联合治疗策略。抗体偶联药物（ADC）EV用于mUC二、三线治疗的I期临床研究结果，取得ORR 51%，22%CR率，且各亚组缓解率一致，中位DOR为13.8m，且安全性可控，证实了其抗肿瘤活性，在免疫耐药后的崭露头角。2020年ASCO公布的卡博替尼联合纳武利优单抗（CaboNivo）治疗mUC显示可控的毒副作用、持续响应和令人鼓舞的生存情况。以上研究提示，免疫和靶向/ADC联合可能是未来的发展方向。

2）精准化管理：超进展时肿瘤的快速生长为免疫治疗的临床决策带来了一丝阴霾。目前研究发现：MDM2/MDM4、CCND1，FGF3，FGF4,FGF19等基因的扩增与超进展的发生存在明显相关性，成为免疫治疗超进展的预测或风险因素。此外，我们在努力寻找可能免疫治疗获益人群并追求治疗效益最大化的同时，还要注意irAE，做到早期识别及多学科管理。做到以循证医学为依据，精准选择获益人群，合理选择药物治疗及各种治疗手段的排兵布阵，是患者生存获益的关键要素。

免疫治疗在mUC患者中已经取得了很多重大进展。随着对于免疫治疗的优势人群的认识越来越深入，相信这些研究将更好的指导今后临床实践，推动UC患者的长期生存。