胆道术后梗阻性黄疸一例剖析

参赛选手：北京大学人民医院 高博医生

病例简介

患者女性，37岁。主诉胆道术后5月余，全身皮肤巩膜黄染20天。

5个月前：因胆囊结石、胆囊管结石、胆总管结石于外院行腹腔镜中转开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，术中于胆总管内取出黑褐色小结石一枚。

4个月前：复查磁共振胰胆管成像（MRCP），胆总管中段未显影，胆总管远端结石，未予治疗。

3个月前：T管造影显示左右肝管、肝总管及胆总管通畅，遂拔除T管。

20天前：患者全身皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒、尿色加深。我院急诊复查MRCP见胆总管中段信号中断，胆总管下段结石。

既往史、个人史、个人史、婚育史、家族史：无特殊。

入院查体：全身皮肤巩膜轻度黄染。右上腹可见10cm手术瘢痕。腹部无压痛反跳痛。

病史回顾

外院术前MRCP：胆囊结石、胆囊管结石；胆总管下段结石、肝内外胆管未见明显扩张。

外院术后MRCP（术后1月）：T管长臂、短臂已经不在胆总管腔内，提示在拔除T管之前，T管已滑脱。胆总管下段可见结石，大小与术前胆总管内结石大小不一致，胆囊管内结石消失。此外，胆总管与十二指肠之间可见可疑瘘管。

外院T管造影（术后2月）：经T管注射造影剂，刚注入时，十二指肠肠腔开始大范围显影，胆管内不显影。随着注入造影剂增多，出现造影剂外溢，胆管开始缓慢、浅淡的显影。

我院术前检查

血常规：WBC 8.75x10⁹/L，NE% 91.6%，HGB 103 g/L。

血生化：ALT 461 U/L，AST 268 U/L，GGT 380 U/L，ALP 356 U/L，TBIL 39.8 mmol/L，DBIL 31.7 mmol/L，TP 55.6g/L，Alb 32.6g/L，LIP 90.2 U/L，AMY 376 U/L。生化提示，患者存在梗阻性黄疸，蛋白低，营养差，有一定程度的胰管梗阻，主要表现为脂肪酶升高、淀粉酶成倍升高。

上腹部增强MRI：排除恶性胆道疾病，十二指肠与胆总管之间可疑瘘管清晰显像。

初步诊断：1. 胆囊切除+胆总管切开取石术后；2. 梗阻性黄疸；3. 胆总管下段残余结石；4. 胆总管损伤？5. 胆总管-十二指肠瘘？

二次术前准备：1. 抗炎、保肝、抑酸，营养支持等西医规范化诊疗，同时辅助应用中成药胆宁片疏肝、利胆、减黄。2. 消化内镜技术：经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜乳头括约肌切开取石术（EST），取出胆总管下段残余结石。结石直径约8 mm，与术前胆囊管内结石比对，基本吻合。3. 为减黄、保护肝功能，行介入经皮经肝胆管穿刺引流术（PTBD），术中发现胆总管-十二指肠瘘。

术后复查生化：LIP 40.2 U/L，AMY 153 U/L，ALT 178 U/L，AST 62 U/L，              GGT 224 U/L，ALP 236 U/L，TBIL 17.6 μmol/L，DBIL 13.0 μmol/L，TP 64.3 g/L，Alb 38.5 g/L。

二次手术治疗（2022年9月22日）：一个月的营养支持及减黄治疗之后，复查瘘管已完全闭合，为患者实施了胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中发现胆管与周围粘连严重，无法分辨，通过PTBD管注入美兰，顺利找到胆总管。

二次术后3个月PTBD管造影：未见吻合口狭窄及造影剂外溢，拔除PTBD管。

二次术后6月随访：术后恢复良好。无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气等症状。

诊疗体会：本例患者属于疑难病症，破解需要临床医生仔细剖析病史，采用多元思维及多学科协作（MDT）手段解决相关问题。

在本例病例中，有以下几点值得同行们关注及警示：1. 患者出现医源性胆管损伤的原因多种多样。2. 残留的胆囊管结石，若不及时取出，会有潜在风险。3. 胆道梗阻可能会引起T管移位。4. T管滑脱之后，可能会进一步引起胆管十二指肠内瘘。

病例点评

点评专家： 复旦大学附属中山医院 刘厚宝教授

高博医生为我们分享了一例复杂的疑难病例，临床处理也非常完美。针对其中胆管修复的方式，有待进一步思考。我们知道，胆管损伤是胆道手术中最严重的并发症，胆囊切除毕竟会造成胆管损伤，胆管损伤处理不当会造成严重后果。所以，我们强调安全的关键视野（CVS）,若能做到CVS，胆管损伤几乎可以避免，同时保障胆囊切除术质量。

链接

2023年2月18日，由《中国内镜杂志》主办、上海和黄药业有限公司协办的第八届全国经典病例演讲总决赛在苏州以线上+线下联动的形式，顺利举行。与既往活动相比，本次活动专业领域进一步扩大，覆盖了肝胆外科及消化内科领域，专家阵容强大。第八届全国经典病例演讲比赛秉持为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台的宗旨，促进临床诊疗经验交流，激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。

本次总决赛特别邀请了《中国内镜杂志》主编中南大学湘雅医院雷光华教授、上海交通大学医学院附属新华医院全志伟教授、解放军总医院杨云生教授担任大会主席。

邀请上海交通大学医学院附属新华医院龚伟教授、复旦大学附属中山医院刘厚宝教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院陆伦根教授、上海海军军医大学附属长征医院邵成浩教授、北京大学人民医院王秋生教授、东方肝胆外科医院张永杰教授以及《中国内镜杂志》编辑部曾文军主任担任大会执行主席。

本次活动由南京医科大学第一附属医院李相成教授、南京大学医学院附属鼓楼医院仇毓东教授以及苏州大学附属第一医院许春芳教授担任大会主持。

第六届病例演讲比赛冠军上海交通大学医学院附属瑞金医院叶枫医生以及第七届病例演讲比赛冠军山东大学齐鲁医院杜刚医生作为特邀嘉宾，为选手们分享“冠军之路”的心得及经验。

来自全国各地的共9位选手参加本次总决赛。

经过激烈的角逐，最终北京大学人民医院高博医生和马鞍山人民医院王苑医生获得一等奖，复旦大学附属华东医院刘猛医生、郑州大学附属洛阳中心医院查中明医生、武汉市第一医院杨光耀医生获得二等奖，苏州市立医院朱响医生、郴州市第一人民医院廖辉军医生、山东第一医科大学附属中心医院孙久政医生及河北省人民医院薛冬冬医生获得三等奖。其中，马鞍山人民医院王苑医生获得最佳人气奖。来自全国各地的临床医生积极参与观看本次病例演讲比赛总决赛，线上累计约4.3万人观看了本次活动。

从论道胆宁病例演讲比赛到全国经典病例演讲比赛，系列活动已成功举办8届，在全国各地的肝胆外科乃至消化内科领域临床医生群体内引发热烈反响，各地医生积极参与，已促使全国经典病例演讲比赛系列活动成为肝胆疾病领域的经典品牌活动，为全国肝胆疾病领域临床医生提供了学习交流的平台。同时，专家们对中西医结合治疗胆道疾病给予高度支持，其中胆宁片作为治疗慢性胆囊炎、胆石症的中成药，在我国获得多项专家共识/指南的推荐，其发明专利已于2022年1月18日获得加拿大知识产权局的授权，相信随着胆宁片在临床实践中的应用推广，未来将为更多胆道疾病患者带来福音。