案情介绍

2011年9月23日，某男性患者，37岁，因右上腹反复疼痛4年多，到某三甲医院住院治疗。经医方常规检查，B超、MRI等检查，确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石。手术前肿瘤标志物七项正常范围，手术前后肝功能正常，肝炎指标正常。经与患者沟通后决定，行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查、T管引流术。

术中见胆囊炎症水肿，张力高。胆囊周围少许粘连。胆道镜探查胆道，取出1.0cm结石一枚，放置T管，手术顺利。术后病理诊断：慢性胆囊炎伴胆石症。

2012年3月26日，患者因出现黄疸再次入院，查肝功能、肿瘤标志物异常，一周后复查，直接胆红素、总胆红素较前显著增高，肿瘤标志物提示高度可疑肠道肿瘤，查找原发灶。查 CT、MRI和胃镜等均未明确后自动出院。出院后三个月在上级医院PET/CT全身肿瘤断层显像检查，明确肝外胆管癌。

鉴定意见：医方在患者第二次住院期间，T管造影的影像片疑有充盈缺损，而报告中未予提示，临床医生也未作进一步释疑和检查即拔除T管，导致未能尽早发现胆道梗阻以及梗阻的原因，存在过错。患者目前的情况是恶性肿瘤本身疾病进展所致。

参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的功能障碍的残疾等级为七级。医方的医疗过错行为原因力为轻微因素。

争议焦点

患方认为

1.患者在2011年9月在该院手术后身体一直不适，术后伤口一直不愈合，几次去医院复查，体检中的切片，应该可以反映出癌细胞的存在，但由于责任心不强，医院对指标异常都没有引起必要的关注与重视，对患者可能出现的问题没有足够的认识。

2.患者术后两个月因拔引流管住院，院方对患者伤口不能愈合仍未重视。术后复查中，对检出的异常指标亦未引起重视，耽误了治疗时间，导致病情恶化。

3.患者第一次住院没有查出病由却在手术中把癌细胞种植到患者腹壁上，切口是造成癌细胞扩散的主要原因，导致患者病情进一步恶化。

医方认为

患者在我院住院期间，根据术前、术中、术后的诊疗情况，无任何提示或可疑肿瘤的依据，要求当时诊断患者为肿瘤是不现实的。我院对患者的诊治过程符合医疗原则，严格遵守诊疗常规，未对其造成医疗损害。

分析

肝外胆管癌是少见的恶性肿瘤

肝外胆管癌是少见的恶性肿瘤，多发生在60岁以上人群，不易早期发现，手术前诊断符合率低，无论是手术治疗还是保守治疗，其疗效均不佳，生存期短。

本例患者术前B超、MRI、肿瘤标志物测定及术中胆道镜检查均未提示胆管肿瘤的征像，这是医方不能尽早明确诊断胆管癌的主要原因。患者目前的情况是恶性肿瘤本身疾病进展所致。

医生不要放弃任何蛛丝马迹

住院期间发现与本次疾病关联性不大的异常情况，医生亦不可掉以轻心，要重视任何的蛛丝马迹，深入仔细而全面的调查、研究、判断。患者第二次住院期间，T管造影的影像片疑有充盈缺损，而医方报告中未予提示，临床医生也未作进一步释疑和检查即拔除T管，存在过错，导致未能尽早发现胆道梗阻以及梗阻的原因。但此时尚不能确定胆道恶性肿瘤的存在。

如实告知患方全部信息

对于与本次住院无关的检查结果，应如实告知患方，即使手术前的准备工作都已做好，医生对此检查异常也不知结果的情况下，哪怕患方会因此放弃手术，也不要轻易为其做主进行手术，以免导致未来不可知的风险发生。