医师报讯（融媒体记者 裘佳）7月29日，在第十八届解放军总医院呼吸疾病高峰论坛“感染”分论坛上，大咖云集，北京大学第三医院沈宁教授、首都医科大学附属北京朝阳医院童朝晖教授、广州医科大学附属第一医院卓超教授、解放军总医院佘丹阳教授和管希周教授，就重症新冠救治新方案总结、肺孢子菌流行病学新变化和治疗对策的变化、可穿戴设备在肺部感染早期诊断和鉴别诊断中的应用、肺炎人工智能系统的探索等热点问题带来了一场别开生面的讲座。既有尖端科技的无限畅想，又有临床问题的扎实落地，让与会代表学习积累经验的同时，开阔眼界，拓宽诊疗思路，深受大家欢迎。

技术前沿

可穿戴设备在呼吸系统感染

识别和监测富有前景

伴随人口老龄化、数字化程度的加深，政策方向从医疗保障逐步走向个性化、智能化的健康促进。可穿戴设备在呼吸系统感染性疾病中的应用是一个新兴且具有潜力的领域。北京大学第三医院副院长、感染疾病中心主任、呼吸与危重症医学科副主任沈宁教授介绍，随着技术的进步，可穿戴设备可以监测和记录生理指标、症状和活动量等数据，提供了早期诊断、预测和管理疾病的可能性。在呼吸系统中，可穿戴设备已逐渐应用于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等呼吸系统疾病诊治，在疾病诊断、管理及健康监测等方面发挥作用。

新冠疫情3年的大流行为可穿戴设备在呼吸系统感染中的应用提供了场景，为未来疾病预警、监测、管理提供了新的方向。肺炎的病情发展与患者体温、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生理指标相关。可穿戴生物传感器具有连续监测病毒、细胞因子、炎症标志物的潜力。一个基于智能手表的实时警报系统可检测与早期感染发作相关的异常生理和活动信号。对3318例参与者（其中84例感染了新冠）测试发现，该系统在67例（80%）感染者中生成警报，在症状出现前的3天观察到症状前信号。表明实时警报系统可以用于早期检测感染，并在可扩展到数百万用户的开源平台上使用。此外，可穿戴设备还在监测汗液炎症因子、识别咳嗽声音等进行探索。

沈宁教授表示，目前的研究还需要更多大规模前瞻性研究来验证和支持可穿戴设备在感染性疾病中的应用。相信随着未来可穿戴设备技术进步，对感染性疾病除疾病预警外，对于炎症标志物和炎症因子的监测、疗效监测等可能可以提供更多支持。

肺炎诊疗AI系统 路已在脚下

解放军总医院呼吸与危重症医学部副主任管希周教授介绍，机器学习是人工智能技术的核心，基于数据的机器学习是现代智能技术中的重要方法之一，研究从观测数据（样本）出发寻找规律，利用这些规律对未来数据或无法观测的数据进行预测。

国外用机器学习在感染领域做了很多研究，如尝试将机器学习技术应用于CT及核磁图像智能识别、分析肠道菌群特征判断药物代谢情况、结合质谱数据进行菌种鉴定、分析致病菌分子多样性、新型冠状感染的智能诊断等。

解放军总医院也尝试应用机器学习与技术工程人员一起打造了临床决策支持系统，以CT影像来鉴别是否新冠肺炎，可以对患者进行风险排序，并可以自动识别影像病灶的面积和密度，记录患者随时间变化病灶特征的改变。该系统分辨新冠敏感率能达到93.1%，特异率达到95.2%。在全国140多家医院测试，效果良好。

以此为基础，进一步打造临床决策支持系统CDSS，将人口学及流行病资料、临床症状、实验室检查和肺部 CT影像资料全面结合，为肺部炎症性疾病患者的早期快速诊断提供支持无缝融入诊疗过程，辅助临床医生完成各种肺部炎症性疾病间的相关鉴别，避免或减少误诊、漏诊的出现，为患者提供合理有效的治疗。目前该系统在新冠肺炎、肺炎细菌性与病毒性的鉴别等方面进行了很好的探索。未来将进一步在肺炎区分感染、肺感染，以及联合mNGS诊断方面进一步探索。期待未来能打造出肺炎AI系统。

临床热点

重症新冠病毒肺炎救治五大要点

“新冠病毒肺炎不是简单的一个病毒肺炎，比较复杂，和流感也不太一样，对全身都有侵犯和影响。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所所长、北京市呼吸与危重症诊疗工程技术研究中心主任童朝晖教授介绍了对重型危重型新冠病毒肺炎的治疗策略，提出要注意预警指标的变化、抗凝治疗、俯卧位通气、机械通气策略（强调保护性肺通气策略）、ECMO使用时机及参数设置。

重症大多为重症肺炎、大多在发病5~7天内加重。成人有以下指标变化应警惕病情恶化：（1）低氧血症或呼吸容迫进行性加重；（2）组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；（3）外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；（4）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；（5）胸部影像学显示肺部病变明显进展。

血栓形成和肾功能衰竭是重症的严重并发症，早期抗凝；僵持阶段以防治继发感染、基础护理、康复治疗为主。具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

俯卧位（自主呼吸俯卧位）是新冠肺炎有效的治疗策略。可改善通气/血流比，促进塌陷肺泡复张，改善呼吸系统顺应性，促进痰液引流，增加心输出量。具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 h，气管插管的患者建议每天不少于12 h，有条件≥16 h。清醒未气管插管患者据患者耐受情况，建议≥6~8 h。

当接受标准氧疗后呼吸容迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气。若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。有创机械通气的患者采用肺保护性通气策略，严重ARDS患者建议进行肺复张。

危重型患者有时病程进展较快，经过规范的ARDS治疗仍难以纠正的低氧血症，需在缺氧造成多器官损伤之前及时启动体外膜肺氧合（ECMO）。

肺孢子菌肺炎诊治新变化和新理念

“肺孢子菌肺炎是临床中最熟悉的一种免疫缺陷患者的感染。既往认为肺孢子菌肺炎总是与艾滋病相关，但近年来发现，其整体流行病学状况已发生了非常大的变化，整体表现在非HIV免疫缺陷宿主呈明显增加的趋势，包括恶性实体肿瘤、自身免疫病等合并肺孢子菌肺炎风险已与HIV阳性患者十分接近。”解放军总医院呼吸与危重症医学部主任医师、派驻第一医学中心主任佘丹阳教授表示，HIV阴性宿主肺孢子菌肺炎的临床表现更为复杂多样，和HIV阳性患者有明显区别，表现在发病特点、病程、临床症状、影像学表现及预后都不相同， HIV阴性宿主肺孢子菌肺炎预后更差。

HIV阳性患者通常亚急性起病，常见影像表现为磨玻璃影加上肺气囊。而HIV阴性宿主的肺孢子菌肺炎有很多不典型的影像表现，如弥漫马赛克征、实变+GGO、多发实变、结节等，肺气囊较HIV阳性患者少见。对于病原学检测，佘教授表示需要从三方面考虑，包括：标本的选择、诊断技术的选择、定植与感染的鉴别。诱导痰是一个理想的、相对安全的标本，用免疫荧光染色或PCR检测，敏感率都能达90%以上，因此风险比较大的患者做诱导痰是完全可行的。其他的非侵袭性标本，如口咽、鼻咽洗液及血液标本采用PCR检测也能满足诊断需要，敏感率也能达到70%~80%。

治疗方案上，原来基于大剂量磺胺治疗，近年来一些研究发现中低剂量也能获得较好疗效，不良反应更少。新的治疗方案，如棘白菌素联合磺胺尤其是中低剂量磺胺的使用，也可以改善预后、耐受性。糖皮质激素在HIV阴性肺孢子菌肺炎患者治疗中的应用价值仍存争议，多项回顾性研究结果不支持早期使用糖皮质激素，但新的Meta分析结果显示，合并呼吸衰竭的肺孢子菌肺炎患者可能从低剂量激素治疗中获益。

病例分享

广州医科大学附属第一医院感染科主任、微生物科主任卓超教授介绍了一例发烧、皮疹、皮下肿物、外周嗜酸粒细胞增多、IgG不高、影像学表现心脏有瓣膜赘生物、胸部CT有个多发间质性改变，反复发病一年多的年轻患者。卓教授在病例介绍过程中展现了缜密的诊疗思路以及对相关文献的检索和回顾，为现场参会代表带来一场头脑风暴。