【案例回放】

2010年6月13日，某女性患者，50岁，因“反复胸闷气急20余年、加重3月”至某三甲医院住院治疗。患者20多年前曾被诊断为“风湿性心脏病”，3个月前胸闷、气短症状明显加重，休息时感到胸闷心悸，有时出现呕吐症状，曾多次在外院就诊，口服药物后症状改善不明显。

诊断结果显示：患者患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣中度关闭不全以及房颤，心功能Ⅲ级。6月14日胸片显示：两肺门影增大、增浓，请结合临床。住院期间医院给予了强心、利尿、抗心衰等治疗，并进行了支架植入术及体外循环心直视下二尖瓣主动脉瓣联合置换术，术后送入ICU监护治疗。6月24日患者转入胸外科继续治疗，并于7月8日出院。

8月6日，患者因“发现左颈部肿块渐进性增大1周”再次至该院住院查体。初步诊断为左颈部肿块、房颤及心脏瓣膜置换术后。8月12日医院为其进行了左颈部肿块（淋巴结）活检术，病理诊断为“左颈部淋巴结”恶性肿瘤。患者转至外院进一步治疗。

外院结合患者病史、症状表现，诊断为肺癌双侧颈部、锁骨上、纵膈淋巴结转移。8月19日患者出现皮肤、牙龈出血，请血液科急会诊，考虑肿瘤骨髓侵犯、特发性血小板减少等，告知家属：病重，随时有重大脏器出血导致突发死亡可能。8月21日0：50患者出现神志不清，呼之不应，经抢救于凌晨2：30死亡。

鉴定意见：医方的诊疗行为中存在告知不全，患方缺失对诊疗方式的选择权，医方的过失对患者死亡后果的预后可能有一定的促进因素，原因力为轻微因素。

【分析评论】

极易漏诊：无肺癌明显影像资料

本例中，患者初次入院后，经过二尖瓣主动脉瓣联合置换术，心功能明显改善。术前的主诉、体检和辅助检查均未有明确阳性结果。术后的胸片和CT也没有肺癌的任何明确影像资料。而仅有的阳性提示是6月22日的CT结果显示：左锁骨上、纵膈内、左肺门多发肿大淋巴结。患者有风湿性心脏病20余年，反复心衰致长期肺淤血的慢性炎性改变，可能是存在纵膈内、左肺门多发淋巴结肿大。

漏诊原因：患者有手术指征  无手术禁忌证

如果医生在23日手术前，看到了22日的CT报告单，应引起重视。医生工作再忙，手术前的各项检查需要仔细看。一般左锁骨上淋巴结肿大首先应该最先排除癌症转移病灶。因为左锁骨上淋巴结肿大是癌症淋巴转移最典型表现之一。这是最基本的医学常识，属于基本功。三甲医院的医生往往分科较细，仅考虑本专业的疾病或者器官，只要该专业的疾病没有错就可以了。该患者有手术指征，无手术禁忌证。

启示：重视术前每一个检查结果

重视术前每一个检查结果。一般三甲医院的医生工作都非常忙，在繁忙的工作中往往只关心与本专业有关的疾病辅助检查结果，外科医生更注重有没有手术指征和手术禁忌证，对于与本专业疾病或者脏器没有关系的检查结果往往会忽略。

重视患者知情同意选择权。该病例在手术前仅有淋巴结肿大，并没有确定是否存在肿瘤以及肿瘤转移，再者存在长期炎症导致的淋巴结肿大的可能性，因此，应该如实告知患者及其家属这些对于医生来说也是未知的可能，只要如实告知，即使发生意外，也能共同面对。