山东省立医院消化内科副主任兼消化二科主任 医学博士 许洪伟

许洪伟 医学博士，山东省立医院消化内科副主任兼消化二科主任、主任医师，山东大学教授、博士生导师。2008年作为高级访问学者赴德国汉堡大学医院研修，师从国际著名的经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）专家Sohendra教授，归国后在ERCP诊治胆胰疾病方面建树颇丰。兼任中华医学会山东省消化专业分会副主任委员，中国医师协会内镜分会常委、消化内镜专委会委员、胰腺病学专委会委员，中国医促会消化分会常委，中国抗癌协会肿瘤内镜学分会委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学分会主任委员，《中华胰腺病杂志》及《中华消化病与影像杂志（电子版）》编委。培养博士研究生、硕士研究生40余名；主编专著2部，参编著作多部，在SCI收录杂志及国家级学术期刊发表论文40余篇。

专业擅长：消化系统常见病及疑难复杂疾病的诊治；胆胰疾病的内镜微创诊治；肝硬化食管胃底静脉曲张大出血的内镜下急救治疗，并通过严格规范的套扎/硬化联合、血管内/血管旁硬化联合及序贯疗法，达到持久性血管栓塞及预防曲张静脉复发的效果；消化道早癌的诊断及内镜切除术、消化道黏膜下肿瘤内镜挖除术(ESE)、贲门失弛缓症的经口内镜下肌切开术（POEM）、经黏膜下隧道食管固有肌层肿瘤内镜切除术（STER）。

消化道早癌的内镜下诊治，微创而神奇的手术

据统计，在中国发病率、死亡率排名前六位的恶性肿瘤中，胃肠道恶性肿瘤都占据“半壁江山”，其中食管癌、胃癌、结直肠癌分别列第3位、第2位、第5位。在大多数人的认知中，得了消化道恶性肿瘤，要么开刀手术，要么放疗、化疗，手术创伤大、放化疗的毒副反应强、治疗费用昂贵都是患者难以言说的痛，而中晚期患者低于15%的5年生存率更让医生唏嘘叹息。在近期的一次小型学术座谈会上，记者有幸与山东省立医院消化科主任医师许洪伟比邻而坐，这位山东省消化道内镜诊疗技术的领军人物告诉记者，消化道早癌患者经内镜下治疗后的5年生存率已经高达90%以上……

什么是消化道早癌

下午3点半，骄阳似火，记者按照约定准时到达山东省立医院消化科病房，却没有见到许洪伟主任的身影，他还在内镜室给患者做手术。看着记者对满走廊的加床慨叹，旁边的护工大哥告诉记者，一年四季中，除了春节，加床状况是一样一样的。4点左右，许洪伟主任才行色匆匆地赶到他的办公室。“对于多数人来说，消化道早癌是个比较陌生的名词，国内专家有没有共识呢？”记者赶快抛出第一个疑问。“首先我们先来简单了解一下消化道的解剖结构，消化道管壁一般分四层，从管腔到外分别是黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层（见右图），其中黏膜层又由上皮层、固有层和黏膜肌层组成（除了食管和末端肛管的上皮为鳞状上皮外，其余部位黏膜的上皮为柱状上皮）。随着医学研究及内镜诊疗技术的发展，消化道早癌目前已经被重新精准定义。

“我国的食管癌以鳞癌为主（占90%以上），其发病有明显的地区差异性；每年胃癌新发病例及死亡病例均约占全世界胃癌病例的40%；随着人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率已经跃居第5位。国内专家共识认为，早期食管癌是指局限于食管黏膜层和黏膜下层的癌，不伴有淋巴结转移；早期胃癌（包括食管胃交界部位的贲门癌）指癌组织浸润不超过黏膜下层，不论有无淋巴结转移；早期结直肠癌指癌组织浸润深度不超过黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。”许洪伟主任娓娓道来。

为什么要重视消化道早癌？

“近年来，您一直致力于消化道早癌的诊治及呼吁，这个问题的紧迫性能介绍一下吗？”记者接着问道。听了这个问题，许洪伟主任百感交集地说道：“看以下几组数字就知道了。①全世界每年有 700 万人死于恶性肿瘤，其中消化道癌患者占35% 。②我国消化系统肿瘤发病占总恶性肿瘤发病数的一半以上,其中胃癌、食管癌、结直肠癌几乎占所有肿瘤的一半。③癌的预后与疾病分期密切相关，在我国早期胃癌诊断率仅占全部胃癌的2%～10% ，这些患者的5年生存率达 95%～97% ；而非早期胃癌即进展期胃癌中约 85% 的患者可以接受手术治疗，但其5年生存率仅为 20%～30% 。④日本消化道早癌诊断率约为 70% ，我国仅为10%～20% 。”

消化道早癌的内镜下诊治，微创而神奇

提到消化道早癌内镜下诊治的微创而神奇之处，许洪伟主任用了一个生动的比喻。他说：“一个苹果腐烂之初，往往只是皮的一小部分出现颜色改变或略微粗糙不平，这时只需要削掉这部分变质的皮就可以避免整个苹果烂掉，这就好比消化道内镜下早癌的治疗。非早癌则像苹果已从果皮烂到果肉，要想保住整个苹果不继续腐烂，必须忍痛削掉部分果肉。10年前的消化道内镜（如胃镜、肠镜）因为设备或技术的原因，仅能发现呈隆起(肿物)或凹陷(溃疡)的明显病灶，而这些改变已非早癌，需要外科开刀或腔镜下治疗，切除范围也不仅仅是局部病变，还包括部分食管、胃或结肠组织，还要清扫周围淋巴结；即使偶尔发现极少数早癌，因为尚未开展内镜下黏膜下层剥离术（ESD），也只能行外科手术治疗”。

“当今的消化道内镜术有了怎么样的发展”记者问道。“近年来消化内镜设备和诊治技术迅猛发展，譬如高清放大内镜、电子染色内镜、化学染色技术、超声内镜等诊断技术和ESD等逐渐用于临床，这也决定了目前真正能够做到早诊早治的肿瘤是消化道癌，再加上前述其高发病率和死亡率，标志着消化道癌早诊早治的黄金时代已然到来，各级医院应抓住这个机遇，做好消化道早癌的精查和高危人群的筛查势在必行，这必将会极大地造福广大患者。”许洪伟主任信心满满地说道。

“为何消化道内镜术明显优于传统外科手术？”记者问道。“多数传统外科手术会损害患者器官的完整性，使其术后生活质量下降，如食管癌、贲门癌术后反流，直肠癌根治手术改道等等，而且还要配合化疗和（或）放疗、反复住院，常给患者本人及家庭造成巨大的身心和经济压力。而消化道癌的早发现、早诊断、早治疗，则是既能根治保命，又保证了生活质量如常，因为早癌的内镜治疗术保证了食管、胃、结肠结构的完整性。发现一个早癌，拯救一条生命，幸福一个家庭，这就是消化道内镜术的神奇之处，可谓诊治微创，却功德无量！”。许洪伟主任颇为自豪地说道。

消化道内镜诊治术有哪些

“消化道内镜诊治术具体包括几种呢？”记者问道。“消化内镜诊治技术种类繁多，与消化道肿瘤尤其是早癌治疗有关的技术主要有以下几种方式：①内镜下黏膜切除术（EMR)主要用于切除直径小于等于2厘米的早癌或癌前病变，以及源于黏膜肌层或黏膜下层的病灶，如间质瘤、平滑肌瘤、囊肿、颗粒细胞瘤等。②ESD主要用于直径大于2厘米的大片黏膜病变即消化道早癌或癌前病变的剥离，完成早癌的根治性切除。并且术后完整标本还要结合病理对病灶性质、癌变程度和病变范围做出精准诊断,如超出早癌的范围，当然还要追加外科手术。亦适于诊断和治疗黏膜肌层或黏膜下层的病变。我国的周平红教授等将ESD创新为内镜下肿瘤挖除术（ESE),用于切除固有肌层的肿瘤如间质瘤。③内镜下全层切除术（EFR)主要用于源于固有肌层深层或向腔外生长的病变，但对于前者的治疗，该术式于食管或贲门部位已经被黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER)替代。④STER是由经口内镜下食管括约肌切断术（POEM）衍化而来，目前已经成为食管或贲门固有肌层来源的良性肿瘤的首选术式。”这标志着消化内镜诊疗从普通的内镜活检、小息肉切除迅速演变成粘膜外科、进而扩大到消化管壁全层，这些内镜手术业已成为我们医院消化内科的日常工作之一。

“听完您的描述，感觉内镜术真的是小而美。”记者佩服地说道。“再给你讲一个真实的病例。一位54岁的女性，曾于2010年在国内某知名医院诊断为十二指肠乳头低分化腺癌累及黏膜固有层，并建议行外科手术治疗(除肝移植术以外腹部最大的手术即胰十二指肠切除术)，其患者本人坚持拒绝外科手术而行内镜下治疗，并于同年11月找到了我，遂给她施行了内镜下十二指肠乳头切除术，术后病理评估为中分化腺癌累及黏膜肌层（而不是术前诊断的低分化腺癌），所以内镜切除术不仅能根治病变，还有助于精准诊断，之后定期复查，至今已近7年，目前未见肿瘤复发。所以小而美，就是患者创伤小、花钱少、康复快！对于十二指肠乳头病变的患者还能避免即使外科局部乳头切除手术仍可能导致的胃瘫等常见并发症”许洪伟主任欣慰地说道。“此外，医院的头颈外科在为患者施行咽喉癌手术时，经常邀约我去同时施行食管癌的内镜下诊治，因为咽喉部和食管有相同的上皮结构，咽喉癌患者容易罹患食管癌。”许洪伟主任补充说道。（《家庭健康》杂志记者 马莉）