6月19日，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》发布，该指南由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头制定，由113位专家组成的指南撰写专家组充分查阅最新临床研究，特别值得一提的是，在198篇参考文献中，31篇来自中国人群的临床试验结果，并参考国外权威学术组织发布的最新相关指南，紧密结合我国国情及临床实践，对近年经皮冠脉介入治疗（PCI）治疗领域的热点和焦点问题进行全面总结并给出了具体的建议。指南已于《中华心血管病杂志》2016年第5月期发表。我国上一版更新PCI指南是在2012年。

【6大亮点】

首次提出建立质量控制体系

强调对所有中心及术者的手术结局和质量进行回顾分析，引入风险调控机制和外部监督机制，并对介入中心的资质提出了具体的要求，如要求每个中心每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例。这些举措将有利于解决个别地区和医院存在的PCI质量低下和（或）过度医疗问题，推进全国性PCI大数据的整合与分析，并最终提高全国PCI质量。

风险评分的应用推荐发生重要改变

推荐用EuroSCORE Ⅱ评分代替EuroSCORE评分来评估院内病死率。对于PCI和冠脉旁路移植术（CABG）双适应证且预计外科手术死亡率低时，仍可沿用旧版指南中推荐的SYNTAX评分评估1年以上的主要不良心脑血管事件风险，且推荐类别升高至Ⅰ类推荐。同时，新指南推荐使用SYNTAX Ⅱ评分来评估4年病死率（Ⅱa ，B）。

血运重建策略重大更新

★ 在稳定性冠心病血运重建策略选择方面，由于药物洗脱支架的广泛应用，PCI后长期不良事件发生率显著降低，新指南提高了中低危病变行PCI 治疗的推荐等级。

★ 对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，新指南首次提出将高敏肌钙蛋白作为早期诊断依据之一（Ⅰ，A），并延续原版内容继续推荐根据GRACE评分进行危险分层以决定治疗策略。

★ 多支病变的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者在血液动力学稳定下，可考虑实施非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或择期完成，推荐类别分别为（Ⅱb，B）和（Ⅱa，B）。对溶栓失败的患者行补救PCI的推荐类别从（Ⅱa，A）升高至（Ⅰ，A）。不推荐直接PCI前行常规冠脉内手动血栓抽吸（Ⅲ，A）。

PCI术中操作及并发症防治的推荐更新

★新指南根据目前国内外研究进展，对血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）及光学相干断层成像进行了描述，扩大了IVUS和FFR的适应证，部分推荐类别有所提升。

★鉴于ABSORB China等研究取得的良好结果，完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向。

★首次明确药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄应作为（Ⅰ，A）适应证。

★在PCI主要并发症防治措施部分，新指南详细论述了急性冠脉闭塞、无复流、冠脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）8种主要并发症的防治措施。其中，根据国内多中心、大样本TRACK-D研究结果，将他汀作为预防CIAKI的有效措施之一。

PCI围术期抗栓策略的重大更新

★新指南建议，所有无禁忌证、缺血中高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，首选替格瑞洛，对NSTE-ACS患者的证据水平从原版的C级升高到了新版的B级。对以往临床抗栓治疗决策比较困难的ACS特殊患者，新指南也给出了相对具体的治疗推荐。

★新指南推荐，对稳定冠心病患者双抗持续时间缩短为6个月；对其中高出血风险患者可考虑短于6个月；对高出血风险、需要接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，药物洗脱支架置入后双抗可缩短至1~3个月。但新指南对ACS患者仍推荐至少12个月双抗，除非存在禁忌证。

★在抗凝治疗方面，新增了对稳定冠心病高出血风险患者使用比伐芦定的推荐（Ⅱa，A）。基于国内多中心、大样本、随机对照BRIGHT研究及国外相关证据结果，新指南提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3~4 h的新方案。对ACS患者PCI术中抗凝，比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B级升至A级。

其他围术期药物治疗及术后管理

新指南进一步强调PCI术后控制危险因素，进行康复及药物治疗等二级预防措施对于改善其预后的重要性。分别针对康复治疗、调脂治疗、冠心病合并高血压、糖尿病、心衰以及ACS后患者的管理给出了具体推荐。

总之，新指南遵循新的临床证据和技术实践的发展，提出许多PCI治疗领域的新观点和更加具体的实施方法，希望我们在临床实践中提高重视并加以应用，以使接受PCI治疗的冠心病患者最大获益。

【专家点评】

韩雅玲院士：

2016版更新的指南与欧美指南的不同之处在于，行PCI前，我国不主张应用高剂量他汀。我国两项本土研究显示，我国人群不适宜大剂量他汀。欧美指南也强调，亚裔人群不适用大剂量他汀。因此，我国指南不推荐强化他汀治疗。 

此外，比伐芦定在急性心肌梗死中的应用，无论是STEMI还是NSTEMI，我国推荐等级均为（Ⅰ，A）。而在美国和欧洲指南中，STEMI患者中，欧洲为（Ⅱ，A）推荐，美国为（Ⅰ，B）推荐。美国指南2003年以后未进行更新，我国要依据近几年的发展，进行更新。此外，该推荐有我国本土证据的支持。

 上海长征医院梁春教授：

不同人群的抗栓治疗应采取不同的策略，老年人、肾功能受损等人群是高危人群，处理时要平衡缺血和出血风险。指南所推荐的药物均有禁忌证和适应证，如新指南中替格瑞洛推荐等级升级，以发挥其优势，尤其是在特殊人群中的应用。

指南编写更多纳入我国临床证据，能够落实到我国医生介入治疗的临床实践中。此外，此次指南更新对并发症的推荐更加详细，实用性更强。

西京医院陶凌教授：

本次指南的修订引用很多国人研究作为循证医学证据，更符合中国的实际临床现状。近几年，我国介入治疗发生很大变化。新指南首次提出质量控制体系，对技术操作进行规范，这是一项非常重要的事情，是推动指南真正落地，看到指南发挥实际作用的重要评价手段。

韩雅玲院士带领全军，一直在开展介入的质控工作，要求所有的病例都要录入系统，记录并发症。而在全国很多基层医院，质控工作还需加强。