ARDS机械通气参数及何时拔管需要随病情的演变随时做出调整，但结合病理生理的参数设置是抓住主要矛盾的原则，也是ARDS机械通气的艺术之所在。

ARDS机械通气经历了正压，负压再正压通气；大潮气量到小潮气量；无呼气末正压（PEEP）到高PEEP再到PEEP滴定；常规频率，高频通气再到常规频率等多种形式；而呼吸机类型上更是花样繁多，从手工捏皮球，到电动电控，到气动电控，再到智能呼吸机等；通气模式上由简单的定压，定容到压力支持，间歇正压到PAV，APRV，BIPAP等。

有关ARDS机械通气的临床试验也反复验证，但结果变异大。所有这些不同的尝试代表了不同阶段对ARDS的病理生理的理解。迄今为止，只有为数不多的机械通气方式得到比较一致的公认，值得在临床实践中去贯彻实施。

限于肺容量的缩小，降低潮气量成为机械通气的优先选择，用以减少呼吸机相关肺损伤。常规通气潮气量为8~10 ml/kg，可从8 ml/kg逐步降低到6 ml/kg，在镇静剂应用下降低呼吸频率。PEEP从至少5 cmH2O开始，一般不超过25 cmH2O，可采用滴定的方法，配合吸入气氧浓度的变化使得氧分压能保持在60 mmHg以上，尽量使氧浓度在70%以下。升高PEEP在一定范围内会改善氧合，但轻度ARDS患者采用高PEEP证实可加重肺损伤。机械通气频率设置鉴于呼吸窘迫的事实，即在镇静情况下，尽量控制在20次以下。通气模式未见显著差别，定压定容均可，需要注意气道压的设置。高频通气未能在成人ARDS显示出生存率的差别，俯卧位通气限于设备及条件，也仅在重症ARDS有较显著效果。肺复张在短期内或可改善氧合指数，但远期生存获益并不明确。

气道平台压一般不超过30 cmH2O，而气道峰压（PIP）一般不超过35~40 cmH2O, 但肥胖患者由于胸壁肥厚顺应性差，30 cmH2O的平台压不足以支持有效的正压通气。通常认为平台压减去PEEP的驱动压是呼吸机相关肺损伤的重要指标，也是决定潮气量的重要因素，因此关注驱动压即同时关注了潮气量，是ARDS机械通气参数设置的重要一环。

早期正确设置机械通气参数，如同重症肺炎早期使用抗生素一个道理，可从治疗初始即涵盖保护性肺通气策略。对于预估机械通气不能完全逆转低氧血症的患者，考虑ECMO恰当时机的介入，配合血滤和血透来改善多脏器的功能。针对肺内肺外型的ARDS在治疗方法选择上不尽相同，需要结合患者的实际情况尽量做到个体化的治疗。