难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理、可耐受的3种及以上降压药（包括利尿剂），治疗1个月以上，血压仍未达标；或服用了4种以上降压药，血压才能有效控制。难治性高血压的原因究竟是什么？刘蔚和陈源源教授分别阐述了其观点。

提高服药依从性是血压达标关键

▲ 北京医院心内科  刘蔚

对于难治性高血压，提高服药依从性是血压达标的关键。

难治性高血压的原因有很多，如白大衣高血压、不良生活方式、严重靶器官损害、合并继发性高血压等，但患者服药依从性差也是很重要原因之一。研究显示，依从性与血压的达标率密切相关，依从性越好达标率越高。同时，服药依从性差的患者心血管事件发生率也明显增加。

医生在认定高血压患者耐药或难治前，首先要了解患者的依从性。通常女性依从性较男性差，年轻人依从性较老年人差，患有恶性肿瘤、痴呆和抑郁症患者依从性差。另外，依从性也与医生的处方数量呈负相关。

临床上，针对难治性高血压，首先应确定是否为真正的难治性高血压；其次了解难治性高血压原因，是否有依从性问题。SYMPLICITY 3试验未能证明肾动脉外膜消融治疗组较假手术组有更好的降压疗效。该研究中，假手术组患者得到了更严密的血压管理，血压降幅超过预期。说明加强血压管理、提高依从性，可使部分难治性高血压患者的血压达标。国外有研究发现，一半以上难治性高血压患者未按医嘱服药。因此，提高服药依从性是难治性高血压达标的关键措施之一。

正确选择药物是血压达标前提

▲ 北京大学人民医院心脏中心  陈源源    

从难治性高血压的定义可看出，正确选择药物非常重要。当面对难治性高血压患者时，应就其治疗探究三问。

第一，针对此患者选择合理抗高血压药物了吗？选择药物需与患者的高血压特点、血压升高的病理生理特点、靶器官损害及临床疾病特点，以及血压分布节律特点相对应。

第二，针对此患者选择合理联合治疗方案了吗？所谓合理联合，主要针对药物药理特征，取其降压靶点差异，相互协同降压，且以同时能相互减少不良反应为更好。既能增加疗效，又能增加耐受性，提高患者依从性。

第三，此患者同时服用影响降压药疗效的其他药物了吗？有分析显示，1/3以上老年高血压患者同时患2~3种疾病，同时服用或外用非甾体抗炎药、拟交感类平喘药、糖皮质激素、甘草等多种药物，分别在药物疗效、药代学及药效学方面影响降压药物的作用。

一旦药物方案选择不合理，血压持续升高或波动大，或药物不良反应导致患者不耐受，患者对药物治疗方案的依从性自然就差，治疗方案的执行度差直接导致血压控制不达标。