案例回放

2013年11月，患者张某因“胸闷7小时”就诊于某医院，经诊断为“急性冠脉综合征、冠心病、血糖升高？呼吸道感染？腰椎间盘突出症术后”。22时，患者因胸闷伴后背部疼痛不缓解要求转院。23时42分，患者乘救护车离开医院，在转院途中突然感到胸憋加重后呼之不应，3分钟后返回该医院进行抢救，后经抢救无效死亡。在交涉无果的情况下，患者家属将该院诉至法院。

法院判决

法院经审理认为，该医院在对患者的诊疗过程中存在过失，具体表现为：患者所患高危风险疾病，要求转院时，医方没有相关辅助检查的客观指标，不能排除患者转院时已处于病危状态或不宜搬动的情况，以上过失与患者死亡后果之间存在因果关系，故医院应当承担责任。

法官分析

转诊在医疗活动中经常发生，那么，医院什么情况可以转诊？一旦在转诊中出现问题，认定医院责任大小时，会考虑哪些因素呢？

一般而言，患者转诊需具备三个条件：首先，客观医疗技术和条件受限，确有转诊的需要。其次，充分履行说明告知义务，确保患方知情同意。医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。再次，患者并非危急重等病症，且符合转院的临床指征。对于不适合转诊的危急重症、严重传染病等不应转诊，应及时采取必要的紧急措施控制病情，待患者情况稳定、无生命危险且符合临床上的指征时再行转诊。

一旦在转诊过程中出现问题，损害责任的划分是医患双方各自关注的重点，按照当前规定，划分责任大小的因素主要有四个：

因素一  医院客观医疗水平和技术情况

当医院的客观医疗水平和技术条件不符时才产生转诊治疗的必要。此时，医院应当尽快安排转诊，但仍须穷尽医疗手段和技术能力才能免除责任。本案中，该医院为二级甲等医院，患者入院后对患者进行了心肌酶检查和心电图复查，均未见明显异常，在诊断不明的情况下，按照“急性冠脉综合征”进行治疗，但诊效果不佳。此时医院能够却没有对患者进行全导联、全程心电图检测和心肌损伤标志物的检查，也没有进行与其他疾病鉴别诊断的检查，如：超声心动图、CT血管造影等，存在失误。以上误诊、误治的过错并非是客观医疗水平和条件的限制，而是医院没有尽到合理的注意义务所致。

因素二  患者个人病情转归

患者自身病情转归也影响着医院赔偿责任的大小。在本案中，患者经鉴定死亡原因为“急性心肌梗死”、“急性冠脉综合症”。急性心肌梗死是由于持久性的心肌缺血、缺氧致部分心肌坏死，常见持续性胸痛、胸闷、压榨痛，伴有呼吸困难、恶心、大汗和濒死感，极易引起相关并发症和猝死，该病症的急性期死亡率较高，但临床症状差异大，判断有一定难度。

由于患者所患的病症发病急、难鉴别、不易预防、死亡率高，一定程度上对其死亡结果产生了影响，因此应当减轻医院的部分责任。

因素三  患者和家属的配合程度

鉴于转诊必须对患者或家属履行告知义务，患者或家属的书面同意与配合是顺利转诊的一个重要因素。根据《侵权责任法》规定，医院若未取得患方同意，在紧急情况下也享有紧急救治的权利，属于紧急救治的方式之一。在实践中，患者和家属在转诊中不配合医院的情况有以下几种：如不配合治疗、自行错误使用药物、拒绝转诊、故意阻挠医务人员转移等，患方如果在转诊中存在过错，按照过错相抵原则，可以减轻甚至免除医院的责任。

因素四  对转诊风险评估的注意义务

患者转诊前，医院必须对患者的病情进行临床检查、评估，确定患者不属于危急重症等不宜转诊的情况，方能进行转诊。要结合患者病情与转诊的必要性、风险性、可及性进行综合评估判定。

在本案中，医院在患者缺乏典型的阳性指征、病情凶险的情况下，没有对患者在转诊过程中可能出现的情况进行有效的评估，尤其是并未采取超声心动图、CT血管造影、全导联、全程限电图检测和心肌损伤标志物变化的检查等医疗常规手段，不能排除患者处于病危状态或不宜搬动的情况，导致患者在转院数分钟之后病发身亡，故此，医院应当承担对转诊风险预测评估不足的责任。