皮肤病诊断五大进步

▲解放军总医院  李恒进

随着科学技术的不断进步以及新的诊疗工具应用于临床，皮肤病的诊断也取得了长足的进步。

首先，在疾病新的诊断及分类标准中：坏疽性脓皮病的诊断中提出了新的PARACELSUS评分系统，分为主要标准、次要标准和附加标准，增加了诊断的灵敏性和特异性；欧美抗风湿联盟推出的皮肌炎新的分类标准，采用积分制和概率，并纳入肌炎相关抗体、病期、肌肉组织病等特征，提高了诊断的灵敏度；玫瑰痤疮的诊断中，在原有诊断标准基础上，将“面部固定性红斑”和“鼻部肥大增生”作为诊断性标准，删除了“斑块、面部外周累及”等次要症状。

其次，皮肤影像学诊断进展迅猛。在皮肤镜方面，多种疾病表现出特征性改变，具有特殊的诊断意义，如结节性耳廓软骨皮炎的雏菊样外观、原发性皮肤B细胞淋巴瘤的鲑鱼色红斑等是由于BRAF的突变引起等。Wood灯可帮助发现新的潜在的硬斑病皮疹，粟丘疹在Wood灯下可见明亮的黄色荧光。另外，激光共聚焦显微镜、原子力显微镜等新技术的应用，对相关皮肤病的诊断中提供了有力的帮助。

第三，疾病严重程度评估系统方面，PARP-1蛋白可能成为MF进展期与Sezary综合症潜在生物标记物和治疗靶点。VEGFR-3是银屑病的潜在生物标记物、5-羟甲基胞嘧啶的丧失是皮肤T细胞淋巴瘤的一种表观遗传生物标记、血清IgE水平可作为BP疾病严重程度的指标、血清CD48与MF严重程度呈相关性。

第四，人工智能推动皮肤病的诊断方面，2017年4月，FDA批准数字病理学全片图像系统（数码显微镜采集的病理片图像）运用于临床，发现数码病理图片与传统病理片的诊断准确率相当。在黑色素细胞瘤的诊断和严重程度评估中，计算机辅助数字皮肤影像分析仪和自然语言处理程序对可疑的黑色素瘤皮疹影像进行智能分析，判断其患黑素瘤的可能性，人工智能系统未来能否代替传统的诊断模式还在不断的探索中。

第五，实验室诊断中，亲脂性抗原oleosins可预测是否发生花生过敏，巨噬细胞相关基因（ CD14、IL13RA1）和转化生长因子β活化物相关基因（SERPINE1、CTGF、OSMR ）在皮肤组织的表达能够预测弥漫皮肤型系统性硬皮病患者皮肤疾病的进展情况。不同IgE模式与青春期哮喘或过敏性鼻炎等临床表现进行关联，发现早期草-猫这一聚类IgE与青春期哮喘有强相关性。肥大细胞激发试验的灵敏度和特异度均优于传统过敏原检测方法。

2018年皮肤病治疗八项新进展

▲北京医院 常建民

2018年部分国外皮肤性病杂志报道了皮肤病的8项治疗进展。

一是瑞舒伐他汀治疗先天性厚甲。先天性厚甲治疗以角质剥脱剂、润肤剂、维A酸类、类固醇激素为主，但效果均不理想。Abdollahimajd等报告了一例角蛋白6A基因突变的先天性厚甲。患者为8岁女童，出生即有趾甲增厚畸形和足底角化，疼痛明显，影响行走，口服阿维A 10 mg/d治疗效果欠佳。予瑞舒伐他汀5 mg/d口服，4周后皲裂有所改善，胼胝明显变薄。其机制可能为他汀类药物前体可以与KRT6A启动子区特定位点结合，进而减少KRT6A转录。

二是非那雄胺治疗女性型脱发。非那雄胺治疗男性雄激素源性脱发疗效确切，推荐剂量为1 mg/d。治疗女性型脱发疗效有争议，未纳入指南。Won等的研究纳入了112名非那雄胺单药治疗的女性型脱发患者，剂量为2.5 mg/d，随访3个月以上。其中有33人（29.5%）有轻微改善，73人（65.2%）有显著改善。

三为外用托法替尼治疗斑秃/全秃/普秃。托法替尼是JAK抑制剂，既往有文献报道口服托法替尼治疗斑秃有效，但系统用药存在一些副作用。Putterman等的研究中，11名未成年（4~16岁）斑秃、全秃或普秃患者外用2%托法替尼软膏，2次/d，治疗时间8~76周不等。其中8例疗效较明显，SALT评分平均降低32.3%。

四是二硝基氯苯治疗斑秃。Rokea采用致敏的方法，将二硝基氯苯涂于头皮产生红斑，3~6月后毛发再生。该治疗需密切随访，根据每次的反应程度配制相应浓度的液体。

五是外用地高辛+速尿治疗寻常疣。寻常疣冷冻、激光、水杨酸等疗法治愈率低。Kolk的研究纳入12名患者,外用地高辛（0.125%）+速尿（0.125%）混合凝胶，14天后疣体直径、厚度、体积均减小。

六是富血小板血浆治疗毛发扁平苔藓。Jha等在毛发扁平苔藓患者头皮用胰岛素针头局部注射富血小板血浆，每3周重复一次，取得了较好的效果。

七是氟他胺治疗化脓性汗腺炎。Li报道一例39岁女性，化脓性汗腺炎10年，服用米诺环素100 mg Bid×4周，病灶炎症消退后，改用氟他胺250mg/天，两月后皮疹明显改善。推测其与氟他胺的抗雄激素作用有关。

八是外用西罗莫司治疗淋巴管畸形。局限性淋巴管畸形治疗方法包括手术、激光、冷冻等，复发率高。Çalıskan对一左侧躯干淋巴管畸形术后复发的8岁女童外用0.75%西罗莫司洗剂，每日两次。2周后因发生局部刺激，剂量减少为每日1次。3个月后病灶基本清除，随访8个月无复发。

皮肤病发病机制研究新成果

▲中山大学附属第三医院  赖维

近年来，关于各种皮肤病发病机制的研究有不少的进展。

在特应性皮炎（AD）方面，研究发现，AD皮损区菌群的多样性下降，马拉色菌属、痤疮丙酸杆菌及其它的菌属下降，金葡菌和表皮葡萄球菌上升，在鼠动物模型中已经证实这种菌群失调可以诱发湿疹。

在瘙痒机制研究方面，发现IL-31不仅与AD等疾病的瘙痒相关，可能也与皮肌炎等其他疾病的瘙痒有关，故针对IL-31的治疗也可用于皮肌炎。在类天疱疮中常见到嗜酸性粒细胞增加，现在发现它们介导了组织损伤。

在痤疮方面，发现痤疮丙酸杆菌的分泌性毒力因子（CAMP factor）的突变能够显著减少实验鼠P.acne的定植以及炎症反应，引起IL-8 和 IL-1β高表达，故通过接种针对CAMP因子的单克隆抗体（即靶向疫苗）能够显著减少IL-8 和 IL-1β的表达，抑制痤疮丙酸杆菌的致病性。

在玫瑰痤疮方面，发现正常皮肤中蠕型螨数量低，它可能通过下调宿主的TLR免疫应答通路而有利于其生存，而蠕型螨数量的增加可以通过激活TLR2触发宿主的免疫反应，从而导致皮肤炎症。

在银屑病方面，关于发病机制的研究有不少新发现。比如靶向K17泛素化可能成为一种潜在的治疗方法； LMO4介导银屑病角质形成细胞中IL-23相关反应，是银屑病的潜在治疗靶点；鳞癌抗原2（SCCA2,SERPINB4)是许多炎症性疾病（如银屑病和AD）的生物标记，有可能成为诊断指标和治疗的靶位；EoL-1细胞表达TLR7，其介导银屑病炎症反应急性和快速发作，使用R837激活EoL-1细胞上TLR7导致炎症介质的释放，有助于嗜中性粒细胞的迁移，活化和存活，嗜酸性粒细胞通过促进炎性微环境来帮助中性粒细胞激活和浸润，从而加速银屑病的炎症反应。

在黑素瘤方面，发现TRPV1是黑色素瘤的潜在肿瘤抑制因子，TRPV1过表达或其激动剂辣椒素可通过激活p53和诱导细胞凋亡来抑制黑素瘤生长。