摘要：心力衰竭是各种心脏疾病的严重或终末阶段，尽管现代医学诊疗策略不断更新，但患者死亡和再住院率仍居高不下，且患者的生活质量低下。中西医结合治疗心衰在缓解症状、改善预后、调节免疫、降低复发及死亡率、提高生活质量等方面体现了特色和优势。近年来中医药治疗心衰的有效性和安全性证据不断积累，本文围绕最新指南对中西医结合治疗心衰的进展进行综述。

关键词：心力衰竭，中西医结合，诊疗，综述

心力衰竭（HF）是由于多种原因导致心脏的结构与功能发生改变，引起心室舒缩功能障碍，从而出现的一组复杂临床综合征，临床以呼吸困难、疲乏和液体潴留等为主要特征。HF的全球患病率正在迅速增加，并且与较高的发病率和死亡率密切相关。中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)对2012—2015年选出的心衰住院患者分析的结果表明，成年住院心衰患者的总体在院死亡率为4.1%[1]。

一项对美国明尼苏达州奥姆斯特德县所有类型心衰患者的队列研究显示，1年与5年死亡率分别为20%和53%[2]。迄今为止，治疗心衰的有效方案十分有限，中医药多靶点、多环节干预的优势在心衰发展的不同阶段具有良好的应用前景。本文围绕最新发布的相关指南对西医、中医、中西医结合治疗HF的最新进展进行综述。

心衰的西医治疗

西医治疗以利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂及神经内分泌抑制剂等药物治疗为主。近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i)、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM等。

2021年8月欧洲心脏病学会（ESC）发布的《2021年急慢性心力衰竭指南》[3]，针对HFrEF，首次将SGLT-2抑制剂（SGLT-2i）列为心衰治疗的基石用药，将以往心衰治疗的“金三角”（ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA），改为：ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2i，从而开启了心衰治疗的“新四联”时代。

研究显示，加用SGLT-2抑制剂不仅可改善2型糖尿病患者的血糖水平，而且还可降低心血管事件和心力衰竭住院发生率。在未合并2型糖尿病的心力衰竭患者中，SGLT2抑制剂也能带来获益[4]。

2022年中国发布的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》指出“新四联”药物的启动原则：1无禁忌症情况下尽早启动；2、收缩压≥100mmHg，为安全启动的条件；3、小剂量联合治疗，逐渐递增剂量；4、采用小剂量仍不能耐受的患者，可先启动1-2类，逐渐达成“新四联”。与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够进一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期[5]。

心衰的非药物治疗主要有：（1）心脏再同步化治疗（CRT）：用于严重症状性心力衰竭患者心室不同步的情况。（2）左室辅助装置（LVAD）：等待心脏移植期间可考虑使用LVAD进行短期过渡治疗。（3）心脏移植（HT）：尽管接受了最佳药物和器械治疗仍发生顽固性晚期症状性心力衰竭（NHYA Ⅲ～Ⅳ级）的患者。

心衰的中医诊疗

心衰归属于中医学“心衰”的范畴， 总属本虚标实，本虚常以气虚为主，可气损及阴而致气阴两虚，或气损及阳而致阳气亏虚，阴损及阳致阴阳两虚，其至阴竭阳脱，标实以血瘀为主，常兼痰、水饮等，随病程进展气愈虚、血愈瘀、水愈停，虚实夹杂之间互相影响，促进了心衰病情急慢转化。

结合2021年、2023年分别发布的《中成药治疗心力衰竭临床应用指南》[6]与《慢性心力衰竭中医诊疗指南》[7], 将HF主要分为3个证型：

（1）气虚血瘀证：益气活血法，给予补阳还五汤[8]加减配合中成药芪参益气滴丸（1A）。一项关于芪参益气滴丸（QSYQ）的随机、双盲、多中心安慰剂对照研究纳入了640例HF患者，在标准治疗的基础上加用QSYQ治疗6个月，可改善缺血性心衰患者的运动耐受性，且耐受性良好[9]。

（2）气阴两虚兼血瘀证：益气养阴活血法，给予生脉散合血府逐瘀汤/养阴舒心方（自拟方）[10]加减。配合生(参)脉注射液[11]/益气复脉（冻干）[12, 13]。

（3）阳气亏虚血瘀证：益气温阳活血法，给予真武汤[14] /苓桂术甘汤[15]加减治疗，配合中成药芪苈强心胶囊[16]，严重者给予参附注射液[17]/心脉隆注射液[18]。中医药治疗可以进一步改善患者生活质量、NYHA心功能分级，提高运动耐量、LVEF，降低BNP/NT-pro BNP水平、心衰再住院率。

2023年发布了关于《射血分数保留心衰中西医病证结合的分期诊断专家共识》[19, 20]进一步指出中医药在HFpEF的早期防治中具有潜力，建立了HFpEF 分期诊断体系，即慢性稳定期和急性发作期，慢性稳定期按照进程分为早、中、后期，早期病位以心肺为主，中期在心肺脾，后期累及心肺脾肾为主的疾病发展进程；“虚、瘀、 水”作为疾病发展的三大病理代谢产物。

小 结

近年来中医药治疗慢性心衰的有效性和安全性证据不断积累，为进一步规范中医药在慢性心衰诊疗中的合理应用，相关的指南也进一步规范了中医药在心衰诊疗中的合理应用。针对西医的副作用、手术的有创性、心脏供体的不足、治疗费用的昂贵等问题，中西医结合治疗可发挥两者的协同作用，使西药的剂量能够进一步达到患者的目标剂量或最大耐受量以便发挥最大效应，降低不良反应，提高临床疗效，降低患者的再住院率与病死率。

参考文献：

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