案例回放

患者75岁，因帕金森氏叠加综合征、假性球麻痹、多发性腔梗，入住某三甲医院神经内科治疗。患者入院时吞咽困难，饮水呛咳。入院次日由于家属喂食不当，导致噎嗝（根据病历记载，值班医生在当日上午曾建议患者下胃管鼻饲进食，患者及家属表示再考虑一下，但中午喂食过程中便发生了噎嗝后误吸），经气管插管恢复生命体征后处于昏迷状态，半月后因抢救无效死亡。

分析

这则案例使我们不禁反思，告知难道仅仅是医务人员法律层面上的义务履行？告知的初衷是什么？告知的真正目的又是什么？

依紧迫程度分三类告知

患方回应时限各不相同

患方回应告知的时限，根据医方告知的内容和目的而有所不同，大体上可分为三类。一类是根据病情在相对长的时间内可作出选择性回应，如保守治疗或手术治疗，紧迫程度相对较低；一类是要求患方在固定时限内作出选择性回应，如尸检要求家属在48小时内决定；一类是紧迫程度较强，患方不回应可能随时发生病情的变化。

以本案为例，患者入院时“吞咽困难，饮水呛咳”的病情，首诊医生应提起警惕，对患者及家属反复进行下胃管告知，如果患方不同意应记录在病程中，必要时让患者写明原因，同时次日应向接班医生交待患者病情及为防止误吸而下胃管鼻饲进食的重要性，作为值班医生，应依据患者病情需要及交班医生的交待，考虑再次向患方告知下胃管的必要性和紧迫性，如不下胃管的不利后果将导致误吸以致窒息等，引起患方的重视。

遇特殊患者

应有针对性特殊告知

如果患方仍不愿意下胃管等治疗，则应让患方自行签署由于个人原因不进行此种治疗的情况说明。值得我们注意的是，不是所有的知情同意书均有明确的模板，因此遇到特殊患者不遵医嘱的情况，为避免不必要的纠纷，切实尽到有针对性、有目的性的特殊告知义务，务必让其写明情况或签字，如遇到不能书写的患者，则要求其近亲属书写情况说明，一旦发生纠纷，这将会是医方保护自身的有利证据。

避免家庭内部纠纷投诉

或可请近亲属签字

关于告知对象，要引起一线医务人员的重视，尤其是老年患者，即使患者为法律意义上的完全行为能力人，其签字具备法律效力，但家属往往在出现纠纷后认为患者本人由于年龄增长理解能力下降，不足以真正理解诊疗行为的目的。

所以，医务人员也应向患者子女及其他近亲属告知（这里特别指出，在告知实践中务必要近亲属签字，旁系亲属或亲近的朋友签字不具备法律效力），有多名子女的尽量均到场，避免家庭内部纠纷导致不必要的医疗投诉或纠纷。