英国伍尔弗汉普顿新十字医院Ahmed Fahim和Jonathan S Mann通过近年对肺结节病诊治的临床研究，总结了肺结节病的诊治步骤。并建议在面对复杂病例时，多学科会诊对确诊更具价值。（Expert Rev Respir Med. 2014年5月16日）

据白春雪和马婧教授介绍，我国人口基数较大，结节病患病人数也相对较大，且呈逐年增长的态势，每年到院就诊的肺结节病患者都在增多。但目前我国对肺结节病的研究还不够重视，包括该病的流行病资料、相关诊疗指南以及大样本研究都相对缺乏。周建英教授也指出，我国肺结节病诊治缺乏系统性、规范化方法，自1983、1988 年和1993年通过《结节病诊断及治疗方案》三次修订稿草案后就再未见相关指南及专家共识。

三位专家均指出，该综述中总结的诊断、用药方案为国肺结节病诊治提供了重要的参考价值。

该文章指出，在肺结节病诊断方面，只有得到组织学确诊才能明确肺结节病诊断。而组织学确诊需要采用系统方法，文章还对疑似者诊断步骤给出推荐（图1）。

疾病治疗方面，糖皮质激素应为初始治疗，甲氨蝶呤为首选二线治疗药物。当糖皮质激素使用无效、不良反应严重或无法将剂量减到10 mg/d时，可选用免疫抑制剂治疗。英利昔单抗能够缓解患者的炎症反应进而稳定病情。此外该药还能为难治性结节病患者争取等待肺移植的时间。但是该药物用于结节病的具体疗程尚不明确。文章提出了肺结节病药物治疗三步法（图2）。研究者认为，未来治疗的重心将会从多重的免疫抑制疗法转向生物疗法。此外，及时发现患者的特异性免疫紊乱有助于个体化制定免疫抑制疗法。

加强肺结节病鉴别诊断及随访  施予个体化治疗

▲ 复旦大学附属中山医院呼吸内科  白春学

目前结节病病因尚未明确，只掌握其是多器官受累的非干酪样肉芽肿形成疾病。这些肉芽肿由单核细胞、淋巴细胞和成纤维细胞包围的巨噬细胞，组织细胞以及多形核巨细胞组成（图3）。约90%的结节病可累及肺部伴呼吸道症状，肺结节病在高分辨CT下可见多种影像学表现，包括肺门和纵膈结节影，以中、上肺部为主的磨玻璃样阴影，沿外周支气管-血管分布的肺纤维化，肺实质结节影和粟粒样改变。

肺结节病需要与许多疾病进行鉴别诊断，如结核、淋巴瘤、过敏性肺炎、恶性肿瘤的结节样变，以及组织胞浆菌病等其他肉芽肿性疾病。因此诊断有赖病理检查，只有得到了组织学确诊方能确诊。

为提高诊疗水平，需要注意一些可疑症状和体征，如不明原因咳嗽、胸闷，关节痛、结节性红斑、浅表淋巴结肿大、结膜炎、视力障碍、类似脑膜炎和脑定位的体征、腮腺肿大等；需选择合适活检靶目标组织，如皮下结节、肿大淋巴结、前斜角肌脂肪垫淋巴结、肝穿刺活检，以提高活检阳性率；此外还要注意一些不典型病理诊断，对于报告为“考虑结节病待除外结核”，“符合结节病”诊断，需要与肺门、纵隔淋巴结结核、淋巴瘤、中心型肺癌、肺癌淋巴结转移等相鉴别。

建议糖皮质激素可为初始治疗，甲氨蝶呤为首选二线治疗药物。治疗过程中要密切随访，及时发现患者的特异性免疫紊乱以制定个体化免疫抑制疗法，调节个体化剂量，预防并发症。未来几年内，治疗重心可能会从多重的免疫抑制疗法转向生物疗法。

病理结合临床表现  共同提高诊断准确率

▲ 浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科  周建英

肺结节病确诊较为困难，其临床表现缺乏特异性，且约50%无症状，因此该病极易漏诊、误诊。该综述中关于高分辨CT、支气管内超声引导下淋巴结针吸活检（EBUS-TBNA）的诊断价值以及多学科合作诊断的提出对于我国肺结节病的诊断具有重要意义。

目前，我国肺结节病的诊断主要通过气管镜检查行支气管肺泡灌洗液检查、经支气管肺活组织检查、EBUS-TBNA、浅表肿大淋巴结活检等方法。但很多基层医院并没有条件开展EBUS-TBNA等检查。此外，肺结节病的病理缺乏特异性，结核真菌感染、淋巴瘤等也可表现为肉芽肿。因此，病理诊断必须结合临床表现、CT表现以及血液指标如血清血管紧张素转换酶、高血钙、高尿钙等。

治疗方面，该综述中关于激素的疗程、用量和减药方案的推荐，以及吸入性糖皮质激素对肺结节病疗效的争议，对我国肺结节病的激素治疗具有重要参考价值。然而该综述中关于生物制剂，如英利昔单抗在肺结节病治疗中的前景，还需进一步大样本研究。

目前我国肺结节病的治疗方法主要有糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗。但是该病有一定的自愈性，所以关于其治疗指征、治疗方案及疗程，远期疗效存在较大争议。肺结节病的诊治还需不断地在临床实践中探索，结合患者病情，给予个体化治疗。

肺结节易误诊为恶性肿瘤或肺结核

▲ 北京大学第一医院呼吸与危重症医学科  马婧

肺结节病除了有双肺门、纵隔淋巴结肿大等典型表现外，其肺内大片实变、多发或弥漫小结节者易误诊为恶性肿瘤或肺结核。

我国是结核病高发地区，临床上若误诊为肺结节病而盲目施予激素治疗，极易导致结核播散，加重病情。因此，临床上即便是病理诊断为非干酪坏死性上皮样肉芽肿，医生在除外肺结核时仍非常谨慎以至于延误肺结节治疗。我院曾接诊过类似患者，辗转多家三级医院及结核病院反复接受抗结核、抗感染治疗4年无效。该综述中推荐的多学科参与的肺结节病诊断流程，为我国肺结节病诊断提供了重要参考价值。

诊断方面， EBUS-TBNA对结节病诊断和除外恶性病变均具价值，我院报道其阳性率达88%，每个淋巴结穿刺3针时细胞学与最终诊断符合率达97%，4针时可达100%。

治疗方面，综述中具有实操性的 “肺结节病药物治疗三步法”，以及甲氨蝶呤等多种经典或新型免疫抑制剂的应用研究总结，对我国肺结节病治疗具有良好的参考价值。目前我国肺结节病确诊后的治疗仍以糖皮质激素为主，但治疗指征掌握、减量方案、复发后处理、二线药物选择、疗程等仍缺乏规范化指导。希望相关研究和指南早日面世。