糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮（SLE）的基本药物。在我国，不合理的激素应用影响患者预后，致使患者出现相关并发症，甚至威胁患者生命。7月4日，在由中华医学会风湿病学分会主办、海正辉瑞制药有限公司协办的《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》新闻发布会上，中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科曾小峰教授向记者介绍了共识的要点及意义。

【共识要点】

激素治疗基本原则

疾病分型与相应激素用法

轻型SLE指SLE诊断明确，重要靶器官未受累；中、重型SLE指累及重要脏器并影响其功能；急性危及生命的重症SLE称为狼疮危象。

轻型SLE  糖皮质激素并非首选治疗药物，可考虑应用非甾体类抗炎药、抗疟药等，治疗无效后，可考虑糖皮质激素治疗。皮肤黏膜病变可短期局部应用糖皮质激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，若使用也不应超过1周。泼尼松≤10 mg/d或甲泼尼龙≤8 mg/d有助于控制病情，且不良反应较小。

中度活动型SLE  一般分诱导缓解和维持治疗。诱导缓解糖皮质激素用量通常为泼尼松0.5~1mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4~0.8mg·kg-1·d-1）、晨起顿服，控制持续高热等急性活动时可分次服用，一般需同时加用免疫抑制剂。治疗4~8周后，可每1~2周以10％减量，至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1）后，减药速度按病情适当调慢。若病情允许，维持治疗量为泼尼松<10 mg/d （甲泼尼龙<8 mg/d）。在减药过程中，若病情不稳定，可暂时维持原剂量、酌情增加剂量或联用免疫抑制剂。

重型SLE  分为诱导缓解和维持治疗，强调个体化方案，并需要联用免疫抑制剂。诱导缓解糖皮质激素用量通常选择泼尼松1mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.8mg·kg-1·d-1），晨起顿服，Ⅲ/Ⅳ型狼疮性肾炎可选择静脉甲泼尼龙500~1000 mg，连续冲击3 d。病情稳定后2周或疗程8周内，可每1~2周以10％减量，至泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4 mg·kg-1·d-1）后，减药速度按病情适当调慢。

狼疮危象  通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，帮助患者度过危象。甲泼尼龙500~1000 mg、1次/d，5％葡萄糖100~250 ml、静脉滴注1~2 h，连续应用3 d为1个疗程。若危象仍未控制，可据病情在冲击后5~30 d再次冲击治疗。冲击后需口服泼尼松0.5~1mg·kg-1·d-1（甲泼尼龙0.4~0.8mg·kg-1·d-1）约4~8周。病情控制后应逐渐减量至达到控制病情的最小剂量。对于重症神经精神狼疮，在排除中枢感染情况下，可鞘内注射地塞米松10 mg和（或）甲氨蝶呤10 mg。推荐每周1次，共3~5次。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期症状，后续需联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂。在大剂量冲击治疗前、中、后应密切观察激素的不良反应。

妊娠及哺乳期患者  SLE患者妊娠禁忌症包括：过去6个月内严重SLE复发、虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征、严重肺动脉高血压、严重限制性肺疾病、慢性肾功能衰竭。妊娠前无重要脏器损害、病情稳定1年及以上、细胞毒免疫抑制剂停药半年、激素仅用泼尼松≤10 mg/d（甲泼尼龙≤8 mg/d ）维持时，不影响妊娠。

妊娠期间应谨慎使用糖皮质激素，应用最低有效剂量，泼尼松＜20mg/d（甲泼尼龙<16 mg/d）最佳。出现SLE疾病活动时，重度活动危及生命则需立即中止妊娠；如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d或甲泼尼龙≤24mg/d），建议用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐地塞米松和倍他米松。妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，不推荐中大剂量激素。长期使用皮质激素的患者分娩时应使用应激剂量。疾病复发时，可考虑静脉甲泼尼龙冲击。妊娠后期，促进胎肺成熟时可选用地塞米松。

激素的不良反应

激素治疗SLE疗程长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，建议避免使用地塞米松等长效和超长效激素。长期、大剂量或不规范使用糖皮质激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、神经精神失常、高血压、糖尿病、高脂血症、水钠潴留、低血钾、青光眼、库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。

激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需定期观察评估，保证疗效和安全性，提高SLE治疗存活率及预后。

【专家视角】

曾小峰：合理激素治疗

改善SLE患者生活质量

激素治疗极大改善患者预后

我国SLE的患病率较高。协和医院早期一项北京地区的调查研究显示，SLE患病率为40/10万人；上海的一项研究对当地SLE流行病学调查结果为70/10万人；发表在《柳叶刀》杂志的一项研究认为，中国汉族人群SLE患病率是世界第二，但其数据是根据英国亚裔中国汉族人群数据推算而来。总体来说，目前我国缺乏SLE患病率全国性数据。5年来，中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）一直在收集全国SLE相关数据，以期未来得出全国性流行病学数据。

上世纪30年代，SLE患者5年生存率仅30%。到了50年代，随着激素的应用，SLE患者5年生存率提高至50%。近来，患者5年生存率可达90％以上。

激素治疗SLE亟待规范

目前糖皮质激素是治疗SLE的基本药物。激素联合免疫抑制剂依然是目前治疗SLE的主要方法。

然而在临床治疗SLE时，激素的应用极不规范，使用不足和滥用的情况同时存在。从医生的角度分析，主要包括对SLE的诊断尚不明晰、部分医生没有掌握激素的适应证以及如何规范使用，导致“不用”和“滥用”并存。从患者角度，激素常被民间一些不良广告妖魔化，患者由于担心并发症常常不愿使用或自主停用了激素。此外，患者教育工作薄弱，患者不知道如何正确长期自我管理。为此，CSTAR邀请全国多位专家共同撰写了本共识，指导广大临床医生规范、合理应用糖皮质激素治疗SLE，减少激素应用过程中不良事件，改善患者生存质量。

基本治疗原则基础上行个体化治疗

这是第一个激素治疗SLE的共识，对临床中如何应用激素、不同SLE疾病轻重程度如何选择激素、什么情况下用哪种激素，以及何种剂量，都具有实际指导意义。

SLE是一种复杂的异质性疾病，不同类型SLE疾病表现差别很大。严重程度、脏器受累的差异，要求治疗的个体化。共识的作用是在一些共同的情况下，医生可以有共同的剂量和方案作为参考，并在此基础上根据患者实际情况制定个体化治疗方案。

曾教授表示，预防激素并发症，“快速起效、达到目的后快速减量”是关键。维持剂量是在保证患者病情稳定的情况下越小越好。