人口老龄化是全球性问题，预计2025年全球60岁以上人数将上升至12亿。全国老龄工作委员会办公室日前称，我国老年人口数量2015年将达2.21亿，到2050年为4.3亿。卒中虽然可发生在任何年龄，但55岁以上发病率明显升高，＞65岁卒中患者占75%~89%，其中50%卒中发生于70岁以上，近25%患者超过85岁。随年龄增长，卒中发生率明显增加。

老年卒中病情更重

随着年龄增长，人体对缺血性卒中易感性高，导致老年卒中发病率高，且往往多病共存、易出现并发症致预后差、致残率和死亡率均高，医疗花费更多。老年卒中较年轻人严重，且恢复差，复发率高。65岁以上老人首次卒中后，10年内复发风险是年轻人的3倍。卒中死亡率最高年龄段在75岁以上，未得到高质量的治疗是其重要原因。

作者回顾分析2000 -2008年北京协和医院住院治疗的2522例缺血性卒中患者，将其分为年龄≥65岁的老年组（1317例，平均年龄72.88±5.72岁）和＜65岁的对照组（1205例，平均年龄52.16±9.37岁）。发现老年卒中患者严重程度明显高于中青年患者。国内调查显示，80岁以上卒中患者并发症（肺部感染、上呼吸道感染、尿路感染等）发生率增高，患者1年生存率显著降低，我国80岁以上卒中患者治疗质量有待提高。

80岁以上老年患者溶栓治疗仍可获益

由于老年人组织型纤溶酶原激活物清除功能减退、年龄相关的小血管病及白质疏松等原因，很多研究都将80岁以上老年患者排除在外。然而，系统分析发现，接受静脉rtPA溶栓的80岁以上卒中患者，3个月死亡风险比年轻人高3倍，且预后差，但脑出血风险无差别。有研究提示，溶栓后出血并不随年龄而增加，老年人仍可从溶栓治疗中获益，但需大型的、纳入老年卒中患者的临床研究证据。

一项研究选取国际溶栓登记研究（SITS-ISTR）人群为治疗组、国际卒中试验（VISTA）中未接受溶栓治疗者为对照组，比较80岁以上老年卒中溶栓疗效，结果显示，80岁以上患者接受溶栓治疗也可改善预后，并可降低死亡风险。因此，年龄不应是溶栓治疗的障碍，尽管高龄患者预后差，但与不溶栓患者相比，溶栓治疗仍可改进预后。第三次国际卒中试验（IST3）也为80岁以上老年卒中溶栓治疗提供了证据，该研究纳入80岁以上老人的比例为54%，研究显示，80岁以上患者同样可从溶栓中获益，且获益更显著。

80岁以上老年患者溶栓的主要顾虑是对出血风险的担忧。加拿大一项研究对820例伴脑白质疏松和腔梗患者进行溶栓，溶栓后 90 d观察发现，总体症状性脑出血率为3.5%，白质疏松和腔隙梗死使症状性脑出血增加10%；90 d后多发腔梗死亡率高，预后与白质疏松无关；CT示小血管病不影响溶栓治疗，但症状性脑出血增高。

治疗坚持循证医学与个体化结合原则

目前，老年缺血性卒中的诊治有待更多临床证据，秉承循证医学与个体化结合原则，探索更佳治疗方法。

血管内治疗  血管内治疗进展很少用于老年人，80岁以上老人被排除在研究之外。

神经保护剂  至今开发的约1000种保护剂仅约100种进入临床研究，没有一种被证明有效。这些神经保护剂并未真正模拟临床，且在动物实验中一般使用年轻动物，与疾病真实情况不符。因此卒中治疗专题研究圆桌会议推荐临床前实验使用老龄动物。

降压治疗  随年龄增加，高血压发病率也逐渐增加。降压治疗可显著降低卒中发生和复发。研究显示，5年随访期维持舒张压减少5~6 mm Hg可减少40%卒中发生，收缩压降低10 mm Hg，可减少30%卒中发生。HYVET研究纳入80岁以上老年患者，降压治疗后，致死及非致死卒中下降30%，卒中死亡下降39%，全因死亡下降21%。

老年患者降压治疗的目标值尚无统一标准，一般认为，老年患者血压降至＜140/90 mm Hg应慎重，维持收缩压140~150 mm Hg，舒张压80~90 mm Hg对维持脑灌注压避免体位性低血压有重要作用。

抗血小板治疗  抗血小板药物在急性缺血性卒中、卒中一级/二级预防中起重要作用。对动脉粥样硬化源性血管事件或高危风险的老年患者推荐使用抗血小板药物。目前尚无资料说明合用抗血小板药物的疗效与风险。

抗凝治疗  研究显示，75岁以上房颤患者使用抗凝治疗可减少血栓事件复发及降低死亡率，影响抗凝效果的因素很多，应监测国际标准化比值。

他汀治疗  Meta研究发现，卒中二级预防中老年患者（65~82岁）他汀治疗可减少25%全因死亡和卒中事件。他汀治疗获益可能与抗炎、抗栓、稳定斑块和（或）抗氧化有关，与调脂作用关系不大。

癌胚抗原CEA和 CAS  70岁以上症状性颈动脉狭窄患者，推荐CEA；年轻患者中，CEA与 CAS均可选择。