2003年，美国斯坦福大学医学院介入心脏病学主任William F. Fearon等提出了一种新颖且相对简单的定量评估微循环功能的指标，即微循环阻力指数（IMR）。此后学术界掀起了一股“研究热”，展开了一系列针对IMR的研究，并且今年的ACC年会上，特设微血管病变专题论坛。几位论坛讲者也认为，IMR在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的价值越来越受到重视。

心肌保护研究陷入困局

2017年，Circulation发表了一篇文章，名为Is Cardioprotection Dead？吸引了很多学者的眼球。文章指出，40年代以来，学者们对在心肌保护方面进行了大量的探索，但都不能用于临床，这样的结果让学者们不免质疑，“心肌保护难道走入了死胡同？”文章中提及，目前有些生物制剂有可能对心肌保护有益，但具体价值仍在探索阶段，有待进一步验证。

同期，欧洲也对心肌保护进行了不懈的探索，其结果是基本否认了常规治疗药物对心肌的保护作用，转而将注意力转向基因组学和转化组学等，试图寻找可能的靶点，期待以此为突破口走上一条不同寻常的心肌保护之路。

尽管心肌保护策略的研究面临种种困难与质疑，但学术界普遍认为需要防治冠脉微循环异常。目前让学术界束手无策的是致命性再灌注损伤时的心肌细胞保护。但对于无血流或微循环堵塞的状态，可能“有法可循”。

针对寻找改善冠脉微循环异常的方法，就需要确立简单有效的检测手段，这成为研究的一个关注点。

三大功能助力心梗诊治

判断心梗面积

已有多项研究证实STEMI患者中测量IMR的意义。

2008年，Fearon等在JACC发表文章，对STEMI患者在PCI术后的IMR预测价值进行了研究。研究证实，当IMR≤32时，肌酸激酶（CK）峰值相对较低，当IMR＞32时，CK值增高（图1）。

此外，IMR值还可以预测STEMI患者左室功能恢复情况，如STEMI患者PCI术后CK峰值和3个月超声心动图的室壁运动积分（WMS）。

研究证实，PCI后立即测量的IMR，发现IMR和CK峰值一样与心肌梗死的面积有很强的相关性，而其他特异的微循环测量方法都没有相关性。

在这项研究当中，IMR＞32 与左心室功能减退有明显的关系。左心室功能主要由3个月的WMS来评估。

预测左心室功能

最近研究还发现，IMR升高的患者左心室功能较低，梗死面积也较大。而且，用多普勒技术测量IMR可预测前壁心肌梗死患者再灌注治疗后的左心室重构，能够反映冠状动脉血管介入治疗术后的微血管保留度。

研究显示，IMR和CFR改善的患者在直接PCI后即刻、术后24 h与术后6个月后左心室射血分数也较高。而且在急性心肌梗死后的冠状动脉微循环的状态是动态变化的，微血管功能的恢复与心肌损伤程度的降低和心脏功能的恢复有关。

最新研究还发现，IMR可预测冠状动脉完全闭塞病变患者择期行PCI后左心室功能恢复情况，判断左心室射血分数>50%的IMR最佳界值为32.5，提示有些患者即使择期行PCI，术后心功能仍有恢复的可能。

评估STEMI远期死亡率

最近，IMR被证实可以用来预测STEMI患者的远期死亡率。

2013年，Fearon等研究发现，IMR＞40是随访期间死亡的唯一的独立预测因素。研究者认为，IMR比其他根据血管造影的微血管病变指标能更好的预测心肌微血管病变，是预测长期预后的独立因素，明显优于CFR、TMPG和cTFC（图2）。

Park等在89例STEMI患者行直接PCI后立即测量CFR和IMR来评估冠状动脉微循环。结果也发现，用IMR和CFR评估微循环可以评价心肌存活度和STEMI患者的长期预后。

在PCI术后微血管功能降低的原因是多方面的，可以反映病情和（或）血栓负荷的程度，在一项研究当中，DeMaria等在85例STEMI患者支架置入术前和术后立即测量CFR和IMR，支架置入改善了冠状动脉微循环状态，IMR从67.7降至36.7。

然而，28例（32.9%）患者在支架置入术后IMR仍然保持较高数值（>40）。15例（17.6%）患者的IMR数值只有轻度下降，其原因或为就诊延迟（发病后就诊>6 h）和心肌受损严重。血栓负荷重也可以导致IMR数值升高。

总之，在直接PCI时测量IMR可预测心肌梗死面积、心肌存活程度。IMR还可预测临床预后。STEMI后对心外膜和微血管临床状态的综合评估可改善对高风险人群的识别和管理。

切点存争议

对于IMR的切点，不同的研究有各异的研究结论。Fearon等对253例STEMI患者2.8年的随访发现，IMR＞40有较高的病死率和心衰再住院率。最近，Faustino等以IMR为26的切点对比研究中发现，更低的IMR是心肌梗死后心脏康复的早期指标。

Park等的研究结果提示，IMR＞27可用于STEMI的存活心肌估测及长期预后。Palmer等研究表明，在先用药物溶栓再行PCI的STEMI患者中，IMR与左心室功能相关，３个月的随访表明IMR＞32预测价值更高。Ahn等在行PCI的STEMI患者对比研究表明，IMR＞36对于微血管阻塞更有预测价值。Lee等在纳入５个不同国家８个中心的1096例缺血性心肌病患者调查研究中，发现中位IMR是16.6。

多数研究认为，IMR升高的决定因素是陈旧性心梗、右冠状动脉、女性和肥胖。

小结

优势不足并存  期待再次革命

优势

IMR是相对简单、可重复、稳定的检测手段。IMR可与血流储备分数同时测量，综合评价心外膜和微血管组成的冠状动脉循环。IMR的测量可以不受心外膜疾病和侧支循环的影响。

在大部分心绞痛患者中，未见明显的冠脉阻塞，可能存在隐蔽冠脉微循环异常，IMR可提供影响治疗和预后的诊断信息。

IMR可以预测STEMI患者心梗面积、心肌存活度和远期的死亡率。

不足

介入操作限制了其在同一患者的随访；操作时所需要诱导的最大充血效果会影响IMR准确性，如果不能达到最大充血会高估IMR。

此外，计算IMR时，由于只测量了远端冠脉压力，而未计算从远端冠状动脉到冠状静脉的压力梯度，大面积心肌梗死患者的静脉压可能会增加，影响IMR的测量准确性。

期待更加简单有效的测量方法问世，让IMR的应用更加广泛，发挥更大的价值。