血脂异常

北京大学第一医院刘梅林

美国血脂指南瑕瑜互见

近日，美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学学院（ACC）联合更新“治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险指南”。刘梅林教授强调，新指南聚焦“谁应得到何种强度的他汀治疗”，明确给出以预防ASCVD事件为目标的调脂治疗建议。需要指出，鉴于中国人群整体胆固醇水平低于西方人群的特点，对于新指南应选择性接受，而非盲目照搬，需注意四点。

风险评估模型不适用于亚裔人群  新指南使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险，包括年龄、性别、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、收缩压、降压药物、糖尿病和吸烟情况。风险评估模型仅适用于40~79岁非西班牙裔白人和非洲裔美国人，不适合国人在内的亚裔人群风险评估。不同于2013年国际动脉粥样硬化协会建议，ASCVD风险评估时间过短，未强调对患者应终生管理。

淡化LDL-C目标对患者管理可能带来不利影响  新指南推荐他汀治疗根据调脂强度而非低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标，仅根据年龄和危险分层决定调脂强度并确定强化他汀治疗的人群。由于忽略了基线LDL-C水平对他汀选择的影响，易导致误解，甚至盲目、过度使用他汀而产生更多不良反应。

强调他汀而不推荐其他调脂药物  鉴于非他汀类调脂药物缺乏临床获益证据，新指南不推荐用于预防ASCVD，也不推荐联合他汀治疗防治ASCVD。但临床无法回避混合性高脂血症患者，单用他汀难以使这些患者获得满意的疗效。

应进一步探讨LDL-C以外靶点  新指南仅对有确切获益证据的他汀药物进行了推荐,但多种血脂成分可能会影响心血管预后，今后应加强对甘油三酯、非HDL-C、载脂蛋白B、脂蛋白a或LDL颗粒等研究。

强化他汀治疗适应证者应强调LDL-C≤1.8 mmol/L或降幅50% 目标，而非盲目使用大剂量强效他汀，选择可耐受他汀剂量并兼顾安全性及费用。需行ASCVD的一级预防人群不需长期使用大剂量他汀，高龄老年人多使用中低强度他汀，在寻求获益同时应注意监测他汀类药物不良反应。

胸痛中心

上海市胸科医院方唯一

专科医院胸痛中心建设模式值得借鉴

方唯一教授展示了上海市胸科医院胸痛中心的特点：专科特色明显、技术力量较强，解决各种胸腔病症轻车熟路；领导支持到位，易于组合各部门协同作战；首诊制、一键启动、导管室办理入院等易实施；医院行政办公会半数与会领导参加胸痛中心管理例会，易于发现问题和纠正不足；出院后随访等管理有较强专业性，易于联网；合作协议方式解决院外联合事宜。

心肌缺血再灌注黄金时间为发病1 h内。方教授指出，ST段抬高型心肌梗死再灌注应重视启动院前救治，而目前多数医院将精力集中于提高院内救治水平，缩短院内救治延迟。针对院前救治，该医院也有自己的一些经验。通过与辖区120合作，签署合作协议与利益分享合同，以及配备必要设备，如心电图、简易生化检测仪、信息通讯设备等，提高院前救治能力；加强与辐射区域社区医院合作，通过协议、宣教、培训、联诊、双向通讯等手段和方式，充分发挥基层医院的前哨和预警作用。

北京大学第三医院高炜

介入治疗患者消化道出血后慎停抗血小板治疗

高炜教授介绍，抗血小板治疗的高危人群包括：年龄≥65岁，消化道溃疡或出血病史，合并幽门螺杆菌感染，联合抗血小板治疗或抗凝治疗，联合使用非甾体抗炎药和糖皮质激素类药物治疗。服药最初3个月内为消化道出血的高危时期。

对经皮冠脉介入治疗术后患者而言，如发生胃肠道出血，停用双联抗血小板治疗会带来支架内血栓等后果。此类患者出血可在双联抗血小板治疗基础上成功处理，尤其是轻微出血。出血的处理需根据病情变化随时调整，对长期服用抗血小板药物的高危人群，应筛查并根除幽门螺杆菌，可联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂进行防治。首选质子泵抑制剂，但尽量避免使用奥美拉唑和埃索美拉唑。值得注意的是，双联抗血小板治疗时，如需合用质子泵抑制剂，建议持续使用不超过6个月，之后可换用H2受体拮抗剂，或间断使用质子泵抑制剂。

阜外心血管病医院朱俊

新型口服抗凝药物应用  仍应严格遵循指南建议

新型口服抗凝药物具有应用简便、不需监测国际标准化比值、有效减少颅内出血风险等诸多优势，从而获得指南大力推荐。但朱俊教授指出，临床医生在使用过程中仍要注意：临床是否需常规监测新型口服抗凝药物、如何进行抗凝药物转换、如何处理剂量错误、如何处理出血并发症以及择期手术或消融术何时停用和启用新型口服抗凝药物。“严格遵守指南建议，是临床用好新型口服抗凝药物的基础。”

指南指出，新型口服抗凝药物一般无需常规监测凝血指标，但若出现出血或血栓事件需急诊手术、肝肾功能不全、潜在药物相互作用、可疑药物过量者，仍需监测凝血指标。由于该类药物达峰时间很短，峰值多在服药后约3 h，而6 h后结果可能会有很大差别，因此在解释凝血指标时必须了解采血与服药的间隔时间。指南建议，服药后24 h检测才能准确评估患者真实凝血功能。

心力衰竭

新疆医科大学第一附属医院马依彤

心衰治疗寄希望于新药与器械

马依彤教授指出，临床分期C期以上心衰患者5年生存率仅为50%，美国每年因心衰消耗100~380亿美元。缺血性心衰治疗但仍面临诸多挑战。

药物治疗方面，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、地高辛、β受体阻滞剂、螺内酯等可改善缺血性心衰患者预后，但仍有很多患者疗效不佳。2012年欧洲心衰指南中，奈西立肽、伊伐布雷定等新药获得推荐。但有些新药还需积累更加证据，如左西孟旦虽对心衰患者有益，但并未达到预期效果；有些新药经临床证实，但未获指南推荐，如阿利吉仑、托伐普坦。

血运重建和心脏再同步化治疗等非药物治疗是心衰治疗的新希望。血运重建治疗包括内科介入、外科手术治疗和干细胞移植/血管再生治疗。其意义在于通过部分或完全血运重建使顿抑心肌、冬眠心肌、损伤心肌恢复功能；治疗后促进侧支循环建立与开放；心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常发生。心脏再同步化治疗适应证应遵循指南并严格把握。符合心脏再同步化治疗适应证同时是猝死高危者，尤其心肌梗死或缺血性心肌病合并心功能不全患者，应尽量置入心脏再同步化治疗复律除颤器。

先心病

第三军医大学西南医院宋治远

有效规避先心病介入治疗并发症

宋治远教授介绍，先天性心脏病（先心病）介入治疗术后早期并发症包括：（1）血管并发症，所有心血管介入治疗都可能发生，多与技术不熟练、操作粗暴及局部压迫方法不当等有关；（2）血栓与气栓；（3）心律失常；（4）残余分流与溶血，多与封堵器选择不当或术后封堵器微移位有关；（5）封堵器脱落，主要因术者操作经验不足、封堵器选择过小等所致。

迟发并发症主要有迟发性房室传导阻滞、迟发性束支阻滞、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全和主动脉-心房瘘。迟发性房室传导阻滞常与选用室间隔缺损封堵器过大或封堵器腰部过短有关。迟发性束支阻滞常见原因为术中操作损伤束支或选择封堵器过大。手术操作损伤瓣器，如鞘管、钢缆等，封堵器伞盘边缘较锐利可对三尖瓣产生磨损，封堵器移位影响主动脉瓣关闭等可引发三尖瓣或主动脉瓣关闭不全。主动脉-心房瘘常因使用封堵器偏大，动脉导管未闭主动脉侧边缘不足5 mm或缺如，以及主动脉窦瘤。

基层大会

“第三届中国基层心血管病大会”将于明年 6月在徐州召开

 助力基层人才培养  留下不走的医疗队

12月6日，中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会主任委员霍勇在“第三届中国基层心血管病大会”启动会上坦言，在所有学术团体中，能涉及基层工作的并不是很多，特别是能以基层专家为代表的学术团体更是难能可贵。从国家发展和医改方向来看，“强基层”是确定无疑的发展战略，心血管学科的发展也应与这一大战略保持同步。基层工作的难点在于人才的培养，希望委员会能够为基层留下不走医疗队，推动基层医疗可持续发展。

基层工作委员会主任委员周玉杰也表示，基层医疗服务工作并不是仅仅限于初级医疗卫生工作，而应是现代化的、能够直接解决基层群众最关键医疗问题的一线医疗事业。

与会专家一致期待于明年6月13-15日在江苏徐州共同见证中国基层医疗事业的发展。