江苏省人民医院消化内镜科  范志宁  刘莉

上消化道异物指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。据《美国毒物控制中心年度报告》，2013年全美新发异物103737例，占人体有害物的3.99%。我国尚无确切的统计例数，国内学者近5年发表的文献中共报道上消化道异物24529例，实际例数远多于此。

成人上消化道异物因误吞所致者占95%。西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主。其他导致吞服异物的原因包括醉酒、精神失常患者或罪犯毒贩等蓄意吞服，以及患者服药时未去除表面包装或特殊药物嵌顿。80%~85%的上消化道异物发生于儿童，以硬币、电池、玩具等小零件居多。

特征  食管中段的异物最为凶险

约70%~75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最为多见，口咽部、食管内异物患者症状较明显，由于异物造成食管周围软组织肿胀并压迫气管，常表现为异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难等，胃内或十二指肠内异物患者多无明显临床表现。上段食管异物危险程度较低，而食管中段的异物，邻近心脏大血管，最为凶险，有研究表明，食管主动脉瘘的患者死亡率接近100%。因此需特别重视异物的形状，与邻近血管的关系以及有无感染的发生，从而选择正确的治疗方式。

诊断  结合病史、临床表现和辅助检查诊断

大龄儿童和非精神异常者可主诉明确的异物吞食史，需要详细询问病史以了解异物大小、形状、种类与吞食时间；低龄患儿与精神异常者无法自诉病史，儿童若表现为拒食、流涎与易激惹等，应考虑异物可能。另有少部分患者异物吞食史不明确，常需根据临床表现进行推测。若异物位于口咽部或食管入口上方，可经由喉镜、额镜观察到。对于可疑存在并发症的上消化道异物患者，必要时行实验室检查以评估病情：如血常规可提示是否合并感染等；因异物而禁食多日的患者，检查心肺功能可反映机体基本状况，评估内镜操作风险。仅60%~90%的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果，且服用钡剂会影响后续的内镜检查。CT对于判断异物的位置及评估危险性有重要价值，其诊断敏感度为70%~100%，特异度70%~94%。拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断，并给予相应的治疗。

治疗  约10%~20%的消化道异物需内镜处理

对于能够耐受内镜操作、预计不能够自然排出的患者可行普通胃镜取出，不能配合或存在高危异物的患者可全麻插管下行胃镜异物取出。当患者存在重要脏器严重疾病或异物引发各种风险如大出血、感染等，需要经过严密的评估以及多学科的联合会诊，共同制定解决方案。例如异物穿孔至血管壁时，若无感染的发生，可在胸外科保驾下行内镜取出，且术后行CT检查有无外伤性假性动脉瘤，如有，需要血管介入科处理；若有感染，需要内镜联合介入科，在取出异物的同时，迅速放入全覆膜支架封堵瘘口。

目前内镜下处理异物的方法主要是通过异物钳取器械来进行异物的取出。常规的方法是利用内镜下的活检钳、鼠齿钳等夹取异物，通过旋转、退镜等特殊的手法取出异物，特殊异物如尖锐异物需要外套管、保护套或透明帽来防止异物取出时对消化道壁造成损害。对于较大难以钳取的异物，可采用圈套器、取石网篮或网兜来处理。同时也有在异物钳取器械的钳子末端加上橡胶涂层，以此来增加表面的摩擦力，用以处理表面较为光滑，容易滑脱的异物。带有磁体的器械，可通过磁力将金属异物取出。对于有孔或环状异物，可采用球囊扩张法，通过球囊扩张形成的阻力对异物进行固定取出，也可利用活检钳将丝线牵拉入孔后，用线对异物进行牵引固定，更加有效的取出异物。

特别是儿童，缺乏健全的认知和表达能力，吞服异物后家长们没有引起足够的重视，长时间异物的机械压迫或化学性的腐蚀都会严重损伤黏膜，甚至穿孔，后期形成严重狭窄。曾有一例误服玩具磁珠的患儿，磁珠吸附于食管和胃底，形成穿孔；另一例患儿误服纽扣电池，受电池长时间腐蚀，食管壁严重充血水肿，异物嵌顿于食管入口，形成了高位食管气管瘘。小儿的食管气管瘘是危及生命的严重并发症，儿童由于肺活量小，形成食管气管瘘后，吸入的空气约有50%进入食管，导致氧饱和度下降，呼吸困难，同时，食管内容物也会进入肺部，引起严重的肺部感染。

内镜技术飞速发展打破传统禁区

传统的儿童高位食管气管瘘的治疗需要通过气管插管在ICU观察数月，让瘘口自然愈合。随着内镜治疗技术的飞速发展，对于小于3 cm的新鲜穿孔或瘘口可通过钛夹、OTSC等方法进行关闭。当穿孔及瘘口直径大于3 cm时，可在内镜直视下的两点定位法置入覆膜支架，打破了传统高位气管瘘无法用支架治疗的禁区。目前，我们已经成功治疗两例患儿，最小的高位食管气管瘘患儿16个月。穿孔和瘘口封堵后，对于存在感染的，需要胸腔外引流。随着内镜缝合技术的发展，有的瘘口也可采用overstitch进行封闭。如果异物导致食管狭窄，可通过内镜下探条或球囊扩张治疗，需要注意的是，儿童食管扩张时间应控制在10~120 s，每次扩张不超过2倍拇指大小，两次扩张的间隔时间需3 d以上。而扩张存在较高的复发率，约30%~40%患者需要进行反复扩张。内镜下扩张联合局部注射类固醇激素可减少扩张次数，减少扩张频率。有报道称，对于顽固性的食管狭窄，全身应用类固醇激素也能够达到治疗目的。近年来，范志宁团队首次在国内利用扩张联合丝裂霉素注射治疗食管狭窄，目前也被证明在儿童食管狭窄中有明确的疗效，已有5例获得成功。之后团队又开发出扩张联合博来霉素注射疗法治疗成人食管狭窄，也取得了令人满意的疗效。对于长段的食管狭窄，团队首创的自体食管黏膜移植法获得初步成效，目前正在进一步的研究中。

预防  消化道异物重在预防

消化道异物常常是可以通过预防来避免的。对于儿童、老年或精神失常者，监护人要尽到看护的责任，提高防范意识，使其远离易吞服的异物。蓄意吞服异物的患者，也需加强监管，并作好宣教工作。当前二胎政策的开放，家长们也需要正确教育大小孩不要随意给小小孩喂食任何东西。

总而言之，一旦怀疑有难以排除的消化道异物，及时就医。可经内镜处理的异物，需经过严密的评估，特别是复杂的异物，需前往大的消化内镜中心寻求经验丰富的内镜医生的帮助。内镜下的异物取出对患者来说是命悬一线，对医生而言是如履薄冰。内镜医生精准判断、胆大心细，采用正确的手法，才能以最小的损伤救治患者。

 图1 消化道异物（来源：长海医院）

图2 鱼刺紧邻主动脉

图3 食管纽扣电池嵌顿

图4 胃底见玩具磁珠

图5 高位食管气管瘘

图6 支架置入4周后瘘口愈合