8月16~18日，因毛主席故乡而闻名的湖南湘潭、韶山，迎来了30位尊贵的客人，他们是参加“中华医学会呼吸科技下乡”的呼吸病学分会青年委员会的专家们。

在为期三天的时间里，呼吸青委们在湘潭市中心医院（本部和南区）、湘潭县中医院和韶山市人民医院三家医院四个地方，开展学术讲座、科普论坛、教学查房、病例讨论、百姓义诊等活动，不仅为基层医务人员带去了前沿知识，也为基层百姓提供了与全国专家面对面就医的机会。

据了解，在青委们来之前，活动组织者之一、青委会委员、中南大学湘雅二医院陈燕教授就在湘潭和韶山进行了大范围“调查”，了解当地医师和患者需求，并针对各医院的情况将青委专家分成四个小分队，希望能以切实行动为当地解决实际问题。

活动协办方之一、湘潭市中心医院呼吸与危重症医学科主任蒋明彦激动地告诉《医师报》记者，虽然曾有大专家到当地指导，但在同一时间内迎来这么多专家，在当地还属首次。“这对医生、患者来说都是难得的机会，我要求科里准备好，把专家们的整个问诊、查房、手术操作过程录下来，之后反复学习，我们要看到自己的差距，更加规范自己的流程和制度。”

问诊治病  授业解惑

“如果能用意志力来减肥，那是最好的”

“医生，我还在长身体呢！一位心衰合并睡眠呼吸暂停综合征的30岁男性患者，因肥胖被山东大学齐鲁医院马德东教授要求减少主食的摄入时，这样说道。

“你还在长身体？” 马德东问。

“对，横着长！”患者一本正经地回答。

一番话把马德东医生逗乐了：“为什么不多吃点蔬菜呢？”

“因为性价比不高。”对于吃肉，这位患者有着自己独特的“见解”。

马德东耐心地跟他解释，“你的下巴肉较多，躺下时，肥厚的舌头很容易堵住气道，如果能够减轻体重，你的受益会非常大。我不赞成首选减重术，除非特别有必要的，如果你的意志力能够支撑你减轻体重，那是最好的。”

一番诚恳的谈话，终于说动了患者：“医生，我努力吧。”

心衰合并的睡眠呼吸暂停一定不可选用自动调压的CPAP呼吸机，我给你调整为手动调压了，半月以后你把SD卡数据反馈给我我们再做调整，这也算是远程医疗了。无创呼吸机最适合远程管理。

在湘潭市中心医院（南区）的呼吸门诊，来看睡眠呼吸暂停综合征的人很多，有六七十岁的老人，也有二三十岁的青壮年。

“药不能随便停”

隔壁的诊室中，海南省人民医院吴海洪教授正为一位60多岁的老人指导哮喘用药。

“阿姨，哮喘药必须坚持吃啊，不能随便停下来。这样才是有效的科学的管理。现在哮喘患者住院得很少了，就是因为能够坚持用药。”

老人的女儿在一旁补充说，她母亲经常在感觉身体好了之后就不再用药了。“我不是不想用，大夫，我这种喘是心脏有问题还是因为气管？”

“是气管问题，您这个不是心脏的问题，如果是心脏，会感觉更累。从心衰患者说话的声音中能感觉到中气不足，气若游丝。”吴海洪一边给患者解释，一边为身边的当地医生讲解，包括如何为这位患者调整用药，一一地详细说明了理由。

“看病的同时还要传递理念”

同一时间，在呼吸科医生办公室，苏州大学附属第一医院郭强教授也没闲着，他身边围满了医生。

患者李某，男性，41岁，主诉发现肺部病灶10月余，7月18日体检时发现胸片提示右上肺继发性肺结核，正住院寻求治疗。大屏幕上是一位患者的病例情况。看完所有的片子后，郭强提议去病房看一下。

这位患者正值壮年，一直怀疑自己是因为工厂粉尘的原因导致肺结核。郭强向他解释：“这个病与粉尘关系不大，你还很年轻，从病灶发展的进程来看，下一步需要做的是明确病灶的性质，我们跟你商量一下，最好做个活检或是直接把病灶拿掉，越早越好。万一错过时机，不是很好。”

三言两语就消除了患者的顾虑。“那行，我手术吧！”

第二个病例是位胸片显示右侧气胸的患者，吸烟史达20余年。第三例、第四例……短短一上午，郭强一刻不停歇地看了多个病例及患者，也为当地医生解答了疑惑。“正如王辰院士所讲，呼吸专科医生要有少年心、奋进心，青委们参加科技下乡活动，传递先进的医学理念，也是‘少年心’的一种体现，授人以鱼不如授人以渔，我们希望可以将理念传下去，让更多人汲取获益。”谈及参加此次活动的感受，郭强这样说。

手把手操作 支气管镜治疗更规范

在呼吸介入治疗室，中国医科大学附属第一医院侯刚教授和浙江大学医学院附属第二医院夏旸教授正在为一位肺腺癌患者，研究如何再通气管和左主支气管阻塞问题。

据夏旸介绍，由于始终不接受针对肿瘤的放化疗等综合治疗，这位患者已经进行了十余次呼吸介入治疗，并且在外院先后接受了气管、左主支气管金属裸支架置入。然而，随着肿瘤生长，左主支气管支架内腔已经被肿瘤和肉芽肿填满，右主支气管管口也出现70%的狭窄，患者胸闷气促明显。 

经过术前评估，侯刚、夏旸和患者的主治医生认为，尽管左主支气管支架管口已完全被病变遮盖，但支架主体形态保持较好，没有明显扭曲或变形；远端左肺不张是由支架阻塞造成，左上、下叶支气管内主要为粘液栓而非肿瘤阻塞所致。经过治疗可以再通左主支气管，并可能使得左肺复张。但是，首先要清除右主支气管管口的肿物，保持右主干的通畅性，更好的保障术中氧合和安全。 

侯刚和夏旸先应用硬质支气管镜插入到气管支架内部，建立工作通道。然后应用冷冻探头冻切右主支气管管口的肿物，处理过程中患者氧合良好。根据镜下解剖定位应用冻切技术寻找左主支气管开口，随着遮盖左主支气管病变的移除，左主支气管内的金属支架上缘逐渐显露。确认支架走行后，应用冷冻探头沿着支架中心线方向逐步清除支架内病变。

侯刚说，在这个过程中不能只关注左侧的治疗，因为在治疗过程中产生的出血或支气管再通后引流的分泌物可能会进入右侧支气管影响通气功能，这时需要注意术中氧饱和度的变化，及时清理右侧支气管内分泌物，以保证患者的安全！ 

一个多小时以后，患者的左主支气管完全打通，从支气管内引流出大量的分泌物，镜下患者左上叶和左下叶支气管正常，他的左肺复张可期。同时，就这名患者的综合治疗而言，更重要的是下一步应用放化疗等综合手段，控制肿瘤的生长，介入呼吸病学技术只是为其争取到进一步治疗的机会。

这是一个即使在大城市三甲医院都属于极特色和疑难的病例，术前侯刚特别交代要再次与患者家属进行知情同意告知，因为尽管从影像学上判断阻塞可能会被打通，但是术中存在大出血等风险，可能导致患者窒息死亡。

“术前必须与患者家属进行充分沟通，告知风险和受益的可能，取得患者和/或授权代理人的知情同意。只有患者和家属的信任，才能让医生甘愿冒风险开展治疗，最终使患者受益。”侯刚说。同时，他认为当地支气管镜治疗技术较成熟，呼吸介入医师与麻醉医师的团队协作是手术成功的保障。 

教学查房 培养全面临床思维

67岁的宋阿姨反反复复发烧三周了，胸部有个“硬包”。她曾在北京一家医院看过，检查出肝肾肺功能有问题，经过治疗，肝肾功能恢复就回到了家乡。但是，又因为发烧住院了。她坐在床上，看到中南大学湘雅二医院陈燕教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院熊维宁教授和福建医科大学附属第二医院陈晓阳教授进来为她会诊，激动地连连表示感谢：“没想到这么多专家来为我看病，谢谢你们……”

问诊中得知，宋阿姨家族史中没有结核，她本人也无“三高”。

陈燕：“发烧的时候肿块有红肿热痛吗？”

“不明显。之前医院开了打了消炎药，自己回家吃了两天，感觉慢慢小了一些。” 

“发烧近一个月的时间，您有咳嗽有咳痰吗？”“没有咳嗽咳痰。” 

陈燕又问：“不发烧的时候觉得状态还可以不？”

“还可以，但是现在基本没有下地活动，而且关节痛，手脚都抬不起来。我有类风关，长期吃药。”

 “你体重下降了吗？” 陈晓阳问。

“体重从生病到现在瘦的差不多十斤，但是现在好像比较稳定，这一个月不多，变化不大。”

 “身上有其他地方不舒服吗？”

“烧得厉害的时候，浑身的骨头都是胀痛。” 

陈燕用手摸了摸唐阿姨的“肿块”：按上去痛吗？

“你秀气一些，不痛；他们男同志上来给我一按就痛……”

大伙都笑了。

回到医生办公室，结合宋阿姨的影像学检查和治疗史，大家展开热烈讨论。

陈晓阳：病理学+病原学是确诊“金标准”该患者的临床表现、影像学改变不典型。从病灶影像学来看，其骨质破坏并非转移，而是直接浸润。但是病变存在恶性生物学行为。临床诊断中容易与原发性恶性肿瘤（如：多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤）和骨转移瘤相混淆。如果条件允许，可通过PET/CT可获得全身各部位的代谢及解剖融合断层图像，以判断是否存在其它潜在病灶。还需结合临床症状、相关实验室及病理检查等，在诊断中拓宽思维，注意鉴别诊断，提高此类疾病诊断的准确性。病理学+病原学的检查结果才是确诊的金标准！

陈燕：评估患者免疫状态、高危因素必不可少 患者有类风湿性关节炎病史，长期使用免疫抑制剂治疗，此次表现为长程发热，除了常见的细菌感染以外要注意结核或真菌感染。

由于真菌感染临床表现不特异、检测技术有限以及早期发现难、治疗药物选择难、预后差等一系列问题，临床医生常出现漏诊、误诊，或误用/滥用抗真菌药物等现象。临床医生要先充分评估患者的免疫状态、高危因素，再进一步行有关病原学、血清学和组织学检查明确诊断，以免因误诊而贻误治疗。

熊维宁：消除患者顾虑  尽快使用弹簧针穿刺活检 该病例为老年女性患者，对于胸壁肿块临床医师要考虑为恶性肿瘤，但在临床实践中肿瘤与结核病的临床表现、影像学检查极为相似，有时难以鉴别。通过该病例提示我们：一是遇见胸壁等部位肿块的患者应尽快做弹簧针穿刺活检组织病理学检查，以明确肿块性质；二是结核病特别是肺外结核病例，需要与恶性肿瘤相鉴别，以避免误诊和漏诊。

经过讨论，患者的主治大夫更进一步明确了治疗方案。而三位青委专家的工作还没结束，他们又马不停蹄来到重症监护室……

“到最需要的地方去”已经成为优良传统

就这样，8月16~17日，青委专家分布在三家医院，冒着39℃高温，投入到紧张的科技下乡活动中。在18日的学术论坛开幕式上，湖南省医学会呼吸病学分会主任委员、中南大学湘雅二医院陈平教授由衷感叹，青委们为大家传递医学新知识、新理念、新进展，其敬业精神“令人敬佩”。

中国医师协会呼吸医师分会副会长、华中科技大学同济医学院附属同济医院徐永健教授则希望，通过此次活动，呼吸青委会能与当地医院建立更多的交流，“互相学习，共同成长，努力提高呼吸学科的整体医疗水平。”

“科技下乡是中华医学会的主题活动之一，同时也符合现在形势的需要，大众对健康的需求越来越迫切。希望青委们再接再厉，持续努力地做下去，让更多人受益。” 中华医学会呼吸病学分会副主任委员、上海交通大学附属第一人民医院周新教授说。

对于呼吸青委而言，到基层、到最需要他们的地方去指导、去帮扶，已经成为一个优良的传统。他们时刻准备着，以勇于干事、敢于担当的精神，随时出发！

第三路专家团由东部战区总医院苏欣教授、青海省人民医院赵俊教授、广西医科大学第一附属医院何志义教授、中山大学第五医院刘晶教授、新疆自治区人民医院陈丽萍教授、宁夏医科大学总医院陈娟教授、南京医科大学附属鼓楼医院曹孟淑教授组成，赴湘潭县中医院进行义诊活动。

韶山市人民医院