圆桌讨论

近日，《医师报》编辑接到一位 患者的来信。信中提到：“我是一位准 妈妈，怀孕37周+5天。即将临盆的喜悦， 也是我最大的顾虑。首先承认，我开始 产前焦虑了。担心最多的是孩子的健康 问题，同时网络上铺天盖地的产妇生产 死亡案例让我高度的紧张。我开始担心 生产时的疼痛，自己能否忍受。现在我 想选择剖宫产，可是医生说让我先试试 顺产。为什么不能直接剖宫产呢？而且 我还在网上看到产妇因为丈夫和婆婆 不同意剖宫产手术，疼到跳楼。是不是 如果我的丈夫不同意剖宫产，即使我一 定要剖宫产，医生也不会给我做手术？ 我就不明白了，为什么产妇不能自己 决定剖宫产呢？毕竟这是我的事 情啊！一位患者的来信

讨论专家 ：刘继红 昆明医科大学第二附属医院产     董云洪律师 北京市华卫律师事务所    

医 师 报： 为 什么产妇不能自己决 定生孩子的方式？剖宫产 手术的治疗原则是什么？ 

刘继红主任：产妇是较为复 杂的患者，具有其特殊性。比如 产妇在疼痛的刺激下，常常会做出 一些失去理智的行为。为了不让产 妇不理智的行为影响到患者的决 断，所以，我们会在产妇清醒状态 下签署授权书委托她的丈夫或者近 亲属代理实施知情同意选择权。 产科的治疗原则一般是， 对无剖宫产指征的产妇，医生要 引导推荐经阴道自然分娩，告知 剖宫产术对母婴的风险；对有手 术指征的产妇则建议手术。

医师报：如 果产妇遇到生命危险，产妇 的家属不同意签署手术同意书，医 生会怎么处理？

 刘继红主任：当产妇进入医院，走进 诊室，医院和医生与其产生了合同关系， 负有了一定的法律责任，同时必须要 承担知情告知义务。 当患者出现生命危险，并且已经陷 入昏迷，而患者无家属在场或家属不同 意的时候，医务人员应做到三个级别的 处理工作：一级处理，对其家属进行说 服教育；二级处理，及时汇报上级医疗 主管部门，如医院医务科和地方卫生局； 三级处理，请公安机关介入处理。 

医师报：入院知情告知书具有一 定专业性，对遭遇阵痛时的产妇是否 适用？

刘继红主任：其实在门诊时，医生 已经在反复强调生产风险了。一系列的前 期风险告知都是在提高产妇风险意识。也许 知情告知的各种风险会引起产妇的恐慌，但 我认为，这种方式是增强医患之间信息对等的 快速渠道，当然医生同时需要做好细致的沟通， 尤其是在签署入院后书面知情告知书时。 

医师报：产妇对手术过多的焦虑、担心、 钻牛角尖是否会影响诊疗效果？

刘继红主任：产妇考虑周全没有错， 可是从医生的专业角度来讲，依从性好 的患者，给予了医生更大的信任度，使 医生毫无心理负担地去衡量诊疗方案， 容易收到较好的治疗效果；而对于依 从性不好的患者，医生往往投入过多 的精力到非医疗活动中，势必会束缚 和影响医生的诊疗。

提醒：沟通！沟通！ 

刘继红主任：随着医学的进步， 产科的死亡率逐渐在减少，使得患者及其家 属对生产风险放松了警惕。其实在发达国家，孕 产妇的死亡率也是在 10 万分之 10 以下，并不是零。 所以，产妇及家属要正确认识生产风险。 患者的性格及文化素养等多方面因素决定了其依从性。 对于医生而言，首先要在与患者和家属的接触中对他们有 所了解；其次根据患者的病情确定好沟通方案。例如风险 意识淡薄的患者及其家属，医务人员要反复、多角度、 深层次地进行沟通；爱钻牛角尖的患者，要耐心细 致地分步骤讲解；津津计较的患者及其家属， 要将分解后的步骤再进一步细化到她所 顾虑的某一个点上并举一反三 讲解。

警示

慎重对待家属意见

童云洪律师：《侵 权责任法》和《医疗纠纷 预防和处理条例》规定， 医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和 医疗措施等，在患者处于 昏迷等无法自主作出决 定的状态或者病情不宜 向患者说明等情形下，应 当向患者的近亲属说明。 因此，当患者神志 清楚时应当听从其本人 意见，而不是听从其近 亲属意见。大多数情况 下本人意见与近亲属意 见一致，但少数情况下 本人意见和近亲属意见 是不一致的，此时应当 尊重患者本人的意见。 如果患者已经昏迷 但情况紧急并危及生命， 根据法律规定，因抢救 生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者 其近亲属意见的，经医 疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立 即实施相应的医疗措施， 否则医疗机构将赔偿为 此给患者造成的损失。

相同案例

《医师报》 记者查阅相关资 料发现，因产科 知情同意权纠纷死 亡的案例并不少见。 某医院妇产科接诊一 位二胎产妇，怀孕不足 30 周，入院诊断妊娠合并 颅内出血昏迷，必须立 即实施剖宫产手术。同 时告知患者丈夫术 后患者苏醒机率较 小，术后并发症 不排除植物人、 智力低下、偏瘫等。 最终因患者的丈夫拒 绝手术，延误抢救时 间，母婴双亡。 2017年，陕西榆林 市某医院住院部五楼一 名待产孕妇经与丈夫多 次沟通要求剖宫产未果， 一跃跳下五楼，母子双亡。 为了帮助这些患者解开 疑虑，《医师报》记者采访了 昆明医科大学第二附属医院产 科刘继红主任和北京市华卫律 师事务所童云洪律师。在采访 中发现，这些于患者棘手的难 题同样困扰着医生。

医法知识

《中华人民共和国侵权责任法》

第七章 医疗损害责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：  （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；  （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；  （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。