根据中国国家癌症中心最新数据显示，结直肠癌在所有恶性肿瘤中发病率排第3位，死亡率排第5位。初诊时大约四分之一至三分之一的患者已经发生远处转移，即使接受了根治性手术的I-III期患者，也会有一部分人群会出现疾病的复发及远处转移。对于晚期患者的治疗，需要根据原发灶及转移灶的不同情况进行分层，明确治疗目标，同时也需要根据基因检测的结果，制定精准的治疗方案。因此对于转移性结直肠癌患者的治疗需要进行全程的规范化管理，如何制定整体治疗策略，2021版CSCO结直肠癌指南将会告诉我们答案。接下来我就转移性部分更新要点进行解读，相比于2020版，2021年指南具体更新如下：

1）转移灶潜在切除组治疗：FOCULM研究结果提示对于不可切除肝转移患者，西妥昔单抗+mFOLFOXIRI组和mFOLFOXIRI组的NED率分别为70.1%和41.2%（P=0.005），ORR分别为 95.5%和76.5%（P=0.01）。MACBETH研究结果显示西妥昔单抗+FOLFOXIRI可为RAS/BRAF野生型患者带来28.4%的R0切除率，其中单纯肝转移患者实现了51.9%的R0切除。因此对于潜在可切除的RAS/BRAF野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐。

2) MSI-H/dMMR 患者的姑息治疗：Keynote177研究数据表明MSI-H/dMMR的mCRC患者一线接受帕博利珠单抗的ORR为43.8%，PFS为16.5个月，均明显高于化疗±靶向组。CheckMate-142研究队列1和和keynote164数据表明，既往接受过系统治疗的MSI-H/dMMR的mCRC，二线/三线使用PD-1抑制剂的ORR在31-33%左右。因此将转移灶初始不可切除转移性结直肠癌的MSI-H/dMMR 患者单列，把帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的I级推荐，PD-1抑制剂作为姑息二线和三线治疗的 II 级推荐。

3）对于RAS野生/BRAF V600E突变患者的姑息治疗二线及三线方案推荐：BEACON研究结果显示，抗EGFR单抗+BRAF抑制剂+MEK抑制剂的三联靶向方案和抗EGFR单抗+BRAF抑制剂的双联靶向方案用于BRAF V600E突变患者，与对照组相比，均具有显著更优的OS（9.3个月 vs 9.3个月 vs 5.9个月）、PFS（4.5个月 vs 4.3个月 vs 1.5个月）和ORR（27% vs 20% vs 2%）；而三靶和双靶相比，OS和PFS无差异，但在ORR上有7%的提高，因此对于RAS野生/BRAF V600E突变患者的姑息治疗二线及三线方案，2021版将原来的“达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗”修订为“BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂”（III级推荐）。

4）姑息治疗组三线方案：多项研究数据表明曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗使难治性mCRC生存获益显著。DANISH研究结果表明对于难治性mCRC患者，TAS-102+贝伐珠单抗组和TAS-102组的ORR为2.2%VS0%，中位PFS为4.6个月VS2.6个月（P=0.0015），中位OS为9.4个月VS6.7个月（P=0.028） 。因此，在转移灶初始不可切除转移性患者的姑息三线治疗方案中新增曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗方案的III级推荐。

5）姑息治疗组三线方案：CRICKET研究结果表明既往西妥昔单抗治疗的RAS和BRAF野生型患者三线再次予西妥昔单抗联合伊立替康的ORR为21%，DCR为54%，中位PFS为3.4个月，中位OS为9.8个月。因此对之前接受过西妥昔单抗治疗的转移灶初始不可切除转移性患者的姑息三线治疗方案中新增西妥昔单抗±伊立替康方案的III 级推荐。

6）TJCC005研究提示卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗的中位PFS为7.2个月，总体PFS为12.7个月，OS为27.4个月，毒副反应可耐受。因此在转移灶初始不可切除转移性患者的治疗中，删除注释“不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗。”

   2021版CSCO结直肠癌诊疗指南转移性患者部分更新中最重大突破还是关于（MSI-H/dMMR）晚期结直肠癌患者的免疫治疗，一线治疗建议帕博利珠单抗单药治疗（I级推荐）。但是MSI-H/dMMR的患者毕竟只占了很少一部分。未来我们将聚焦于绝大多数的MSS/pMMR的患者，如何通过免疫联合治疗来扩大免疫治疗的获益人群。除此以外精准治疗也一直是结直肠癌治疗的大方向，我们也期待更多新的靶点以及药物的出现，例如针对kras G12c、met及her-2等等。每年更新的CSCO指南正是为结直肠癌精准治疗的普及和规范化提供导向，期待未来更多的突破。