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局部晚期的结肠癌患者往往能够从新辅助治疗中获益。FoxTROT研究结果显示接受新辅助化疗后59％的患者出现肿瘤的组织学退缩，部分患者达到病理完全缓解（pCR），同时，手术的不完全切除率减半。而对于MSI-H这种特殊类型的结直肠癌患者，是否能够采用免疫治疗来达到临床降期或者带来更多的临床获益？对于这个问题NICHE研究已经给了我们一个初步答案。NICHE 研究中，MSI-H的结肠癌的患者能够通过Pd-1抑制剂达到很好的治疗的效果（所有患者均出现病理缓解，其中病理完全缓解率达到60%）。

在临床实践中，MSI-H的患者是否需要新辅助的免疫治疗仍然存在争议。部分医生认为MSI-H患者预后较好，尤其是II期的结肠患者术后往往不需要辅助化疗也能够达到很好的预后，那么新辅助治疗所带来的获益也就更加具有争议。但是对于部分临床分期较晚，不能直接手术或者直接手术风险较大的MSI-H的患者，免疫新辅助治疗能否带来更好的治疗效果？

笔者所在陈功教授治疗团队在2020年1月份至2021年8月份共有46名患者接受了Pd-1单抗的免疫治疗。24名患者在免疫治疗后接受了手术治疗， 19名患者达到了pCR（病理完全缓解）。本次将和大家分享两例局部晚期的结肠癌患者接受了Pd-1免疫新辅助治疗的病例。

病例一：

男性54岁患者，因“上腹不适3月余”就诊当地医院行胃镜检查，结果回报：十二指肠降部肿物。外院病理结果提示：恶性肿瘤细胞。患者于外院行腹部CT检查结果提示：升结肠癌侵犯十二指肠及腹壁。患者为求进一步诊治就诊我院。 患者就诊我院行胃镜检查结果提示：十二指肠肿物。我院肠镜结果提示：升结肠肿物（图 1）。我院胸腹盆CT结果提示：升结肠肿物，侵犯十二指肠，结肠系膜内多发淋巴结。考虑患者目前升结肠肿瘤侵犯十二指肠，直接手术需要切除的范围太广，建议患者先行新辅助治疗。患者于2019年11月21日至2020年2月开始行FOLFOXIRI方案化疗5程。总体过程顺利。我院复查CT结果回报：升结肠癌化疗后，病灶较前缩小。肠系膜淋巴结较前缩小。后患者基因检测结果回报：患者基因检测结果显示：MSI-H, TMB：622.08Muts/Mb。患者于2020年3月2日开始接受Pd-1单抗治疗2程。治疗结束后，患者接受胃肠镜检查以及胸腹盆CT的全面复查。胃镜结果回报：十二指肠降段小疤痕（考虑为治疗后改变）。我院肠镜结果回报：升结肠近回盲部可见小疤痕（考虑为治疗后改变）（图2）。我院CT复查：升结肠癌化疗后，病灶较前缩小。

患者于2020年5月15日于我院接受右半结肠切除术。 术后恢复顺利，于2020年5月19日出院。术者在术中使用电设备可以轻松将升结肠肿瘤与十二指肠粘连分开，肝曲癌穿透性侵犯十二指肠处，在新辅助治疗后，相邻结构在物理上已经完全分离（图 3）。患者术后标本显示升结肠肿物仅剩一个很小的溃疡疤痕，切开后可见肿瘤完全纤维化（图 4）。患者术后的病理结果提示：升结肠大体标本全部取材，均为粘膜慢性炎症。考虑为治疗后改变。系膜内淋巴结20枚全部未见癌。患者术后继续接受了6个疗程Pd-1单抗治疗，过程顺利。患者随访至今，无明显不适。

病例二：

患者为51岁女性，因“腹痛2月余”就诊当地医院行肠镜检查，结果回报：结肠肝曲肿物。患者为求进一步诊治就诊我院。我院行胸腹盆CT结果提示：肝曲结肠肿物，考虑结肠癌，肝区结肠病灶近端肠系膜内数个结节，考虑为淋巴结转移。我院病理会诊：结肠中分化腺癌。 MLH1+,PMS2+,MSH2+,MSH6-。我院MSI检测：BAT25,BAT26阳性标记，D5S346,D17S250,D2S123位点无阳性标记，判断为MSI-H。患者就诊后查体：贫血貌，LN-，腹部体检无异常，肛查：入肛7cm未及肿物，未及盆底种植结节。经与患者充分沟通后，患者在我院接受Pd-1单抗新辅助免疫治疗。患者治疗过程中血红蛋白逐渐上升（50→65→76→82）。4程治疗结束之后，我院2020-10-16复查CT结果提示：肝曲结肠癌较前明显缩小。临近系膜小淋巴结较前明显缩小。我院2020-10-28我院肠镜结果提示：升结肠见疤痕狭窄，内镜无法通过，考虑为术后改变（图5）。治疗之后，虽然考虑患者已经达到cCR状态，但与患者及家属充分沟通后，患者积极要求手术治疗。

2020-11-25患者于我院行“腹腔镜下右半结肠切除术”，术中可见：肝脏表面未见明显异常，盆底未见种植结节。肿瘤位于横结肠近肝曲，大小约1X2cm，缩窄型，肿瘤所在肠管未见表面受侵。术后病理结果回报：结肠大体可见粘膜慢性炎症，肠壁组织中可见粘液湖形成。未见脉管癌栓，切缘干净，12枚淋巴结未见转移。

对于MSI-H的局部晚期结肠癌患者，免疫治疗能够达到很好的治疗效果，同时也引起了我们对于免疫新辅助治疗的更多思考，对于如何合理使用免疫新辅助治疗，以及如何评价疗效，对于患者器官保全的影响等，还需我们做更多的探索来得出结论。

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