坚持 “四法并举” 全面提升住院医师门诊跟师教学质量

时间：2022-07-27 12:19:14来源：未知作者：河南卫健委徐宏伟

我们常说促进中医住院医师成长进步，要“读经典，跟名师，多临床”，那么将这三个要素融为一体的教学活动有没有？有的，那就是住院医师的门诊跟师教学。门诊跟师教学，可直观反映出学员是否常读经典、会读经典，以及是否真正理解经典、活用经典，此为其一；其二是门诊跟师侍诊，这种教学形式是跟师学习的主要组成部分，跟师有多种形式，但最直观最核心的就是门诊跟诊，这是在“战争中学习战争”，是基本接近于实际操作的演习，也是学习老师经验、感悟老师思想精华最重要的、最直接的学习机会。包括带教老师望闻问切的技巧、诊断的技巧、遣方用药的奥妙等等。是手把手的教学。当然这也算是学员深入临床实际的一种形式，并且是在老师指导下的临床思维训练，是对中医经典深化认识、提升经典能力的最佳形式。因此，各中医住院医师规范化培训（以下简称住培）基地要务必高度重视住院医师的门诊跟师教学，积极探索住院医师“及早跟师，规范跟师，经常跟师，交换跟师”的常态化教学机制。

经走访调研，笔者认为，要想全面提升住院医师门诊跟师教学质量，应坚持 “四法并举” ：

一是在门诊跟师前，要充分准备。

确定了教学计划后，在门诊跟师之前至少一周时间内，学员要进行认真的跟师准备。准备内容包括：基础知识，首先是中医经典著作中对本专业疾病或类似疾病病机论述及诊治原则；其次，是复习整理所跟老师的专业范围内的基础诊疗知识。如该专业常见病、多发病有哪些，症状有哪些，与类似症状的鉴别诊断要点，该专业常用中药、常用治法、常用方剂。相应的各项常规医学检查项目及其正常指数范围。不妨把上学时的教材拿出来再过一遍，甚至做些系统的归纳总结，犹如去参加这个专业的一场考试的备考一样。既明白其宏观的知识框架，又基本掌握了教材中的大部分知识点，尤其应掌握重点的、细节的、易错的知识点。除此之外，还包括所跟老师专业的临床新进展、目前国内同专业大咖们的学术观点。但是最重要的准备是学员所跟的这位老师的学术观点，能把老师近几年发表过的论文或著作找来，好好研究一番，是最好不过的。如此准备之后，学员就会带着几分期待、几分自信、几分愉悦地走进老师诊室。否则，很可能在跟诊时，学员呈现出的是一种迷茫或不安的状态。

二是在跟师接诊中，要主动思维。

无论西医专业的住院医师，还是中医专业的住院医师，在入基地培训的第一天，就应该强化自己的医生身份、医者意识。要完全按一个合格医师要求来全面规范自己，包括看得见的着装和看不见的态度。这种主动学习的、自我要求规范的心态，会大大缩短从住院医师到独立诊疗合格医师的过渡时间。如果学员具备了这种心态，在具体跟师门诊时，他会主动思考。不仅仅是跟上老师望、闻、问、切的思路，而是在老师的主导下，通过自己所见到的舌苔、脉象，以及病人的综合讲述及表现，一定要在老师得出结论之前，有自己的主见。最好包括病因归纳、病机把握、基本治疗方向和大原则，以及所开方药。并尽可能写在自己的本子上。这样等老师给出自己的方子后，就会明显知道自己的差距在哪里，以及与老师思路不一致的原因。简单地说，就是把跟诊过程中的每一位患者，都当成是一道考试医案题。自己一定要主动思考，提前作答。变我们经常说的“跟老师抄方”，为“跟老师对方”。这种反复的对方、反复的思维校正，是中医师快速成长的秘诀。如果仅仅是跟着老师的思路在走，老师看一个病出一个方，你就跟着抄一方。那就很难学会举一反三，很难学会自己探索。思维上的一前一后，直接决定了跟师效果的一高一低。

三是跟师全过程，要做好笔录。

多年前，我曾经在北京协和医院“卧底”他们的住培，并写过一系列的一线观察心得，其中一篇就是《住院医师的小本子》。现引用其中部分内容：近日在北京协和医院短期进修，有机会零距离感受国内一流医院的临床、教育、科研等日常工作氛围。发现医院科室每每召集住院医师集中讨论病例，或组织他们跟师查房时，不少住院医师经常会从自己的白大褂衣兜里掏出一个小本子来，随时记录些什么。后来跟一位住院医师交流，问他详情，他说主要是记录老师带教过程中提醒的重点问题，自己没有弄明白需要回头自己查资料的问题，以及临床中自己从来没有遇见过的新问题，还有自己随时产生的灵感和领悟。“如果不及时记录，临床工作学习那么忙，这些问题，80%以上都会很快忘掉，俗话说，好记性不如一个烂笔头！小本子会有大帮助！”记录可以有效提高学习效果！这是我在协和进修之前摸索了很长一段时间才总结出来的一条经验。其实，不仅仅是住院医师，在北京协和医院那些大牌的专家教授，很多人也都是随身装着一个小本子。近日细读张之南先生所著的《治学与从业——一名协和老医生的体会》，在其中一篇《如何从日常临床工作中提高——谈资料的积累和整理》的文章中谈及临床资料的积累方法，开篇就介绍到：“每个人都有自己的方法，我的习惯是平时总带上一个小本，随时收集和记录有用的临床资料和遇到的问题，诸如门诊或查房时看到的特殊病例，包括成功的病例和诊治失败的病例，写下病历号和极简单的几个字的要点和问题所在，为的是提醒自己，有闲时较详细地写出。再如手术后发现原来判断有误，就分析一下当初为什么有误、有何教训，当时有什么问题没考虑周到，记录下来，免得以后再犯同样的错误。记录的内容可以是自己的经验，也可以是听到的病历，特别是出院病例讨论或死亡病例讨论中所涉病历，有参考价值的应该简单记录下来。”……“有什么新治疗、新药物，剂量如何，也应记下，以后如果遇到类似的病人和病情，可以参考。”文中张之南先生还特别提到，记小本的方法并不是他所发明，而是学习他的老师张孝骞教授，张孝骞教授一生共记录这样的小本子多达56本！

因此，在门诊跟师教学中，学员人手一本一笔是标配。同时，建议手机静音放一边，就是要把时间和注意力100%用到跟师学习之中。

四是跟诊结束后，要及时总结。

跟诊结束标志着紧张高速运转的大脑暂时可以歇息，但学习并不能止步。相反，跟师后的小结尤其是反思性的小结，才真正能够促进住院医师成长进步。一个工作单元，老师可能看了30个或40个病人，这些病人交给我们看，能有多少把握。有哪些病例，我们和老师想得不一样，甚至是完全相左，我们的思维在分析时到底受到了哪些因素的诱导和干扰。一些同类常见病的典型的病人，老师用了经方，还是时方，还是自拟方。在组方和每味药量上，体味老师的考量。不懂就问，同时多与一起跟诊的同辈们相互交流讨论。哪个方子，自己还没有背熟，更没有会用，哪些症状自己还不太看得明白。简单的总结，是点状记录，即时补漏纠错，比如老师用的哪味药，自己还比较陌生，那就抓紧查资料学习。老师用的哪个方子，自己还没有记熟，那就抓紧记呗。这是简单的反思和改进。复杂一点的总结，可以是跟诊中遇到的有代表性的病例的完整总结，也可以是老师对某一类疾病诊治的系统总结和分析。这种总结就是举一反三的能力，既学习了老师所讲，又体会到了老师所未讲。投入时间、精力、心思越多，我们的进步必然越快。并且，要在下一次跟师门诊前，一定还要先预习，先做准备，不同的是在预习中，一定要先把上次跟诊总结中需要改进的部分改好，因为每一次自我纠错，都是一次看得见的进步！