本文作者：吴群红：哈尔滨医科大学卫生管理学院院长；康正：哈尔滨医科大学卫生管理学院教授

医疗保险基金是维系全体参保成员健康安危的生命给养线，是确保医保制度有效运行的重要前提。2018年以来，国家医保局开启了一系列医保专项治理行动，频频祭出重拳以遏制欺诈骗保快速上涨势头，然而从2021年全国医保部门曝光的各类违规违法套取医保基金案例以及追回的234.18亿医保资金来看，实现这一问题的根本扭转，医保基金监管仍任重而道远。

日前，在国家社会科学基金重点课题《国家医疗保障基金监管手段与创新模式研究》项目资助下，我们哈尔滨医科大学卫生管理学院课题组对2000余名来自医保、医疗及高校的医保专业相关人员调查显示，61.37%的受访者对前期医保基金监管改革行动表示认可，但普遍认为如何解决下列影响监管主体和监管方式发挥效用的各种关键瓶颈和制约因素至关重要。

公众参与基金监管的意愿低，参与渠道单一

医保基金监管不应只是政府的工作，公众是医保基金的主要受惠人与参与者，必须激发公民参与医保基金监管的主人翁意识并提升其参与监管的意愿。课题组调查结果表明：目前医保监管主体主要是医保及相关行政部门，公众主要通过举报方式参与监管但参与意愿不足20%。由于对医保违规现象认知较低导致其参与意识薄弱，因而，仅通过举报奖励制度尚无法让公众积极参与到医保基金监管中来。

违规主体众多复杂，现阶段监管能力难以有效应对

课题组研究结果显示，违规主体多元，涉及定点医疗机构、定点药店、参保人、医保经办机构、用人单位、医务人员等。研究发现违规主体往往通过互动关联形成较复杂的关系网络，既存在单一主体，也存在合谋主体。此外，违规行为多样化竟然多达56种，且医保违规行为贯穿医保基金运行中的征收、管理、支付与服务提供等众多环节。

对众多典型案例分析发现，违规定点医疗机构通过团伙作案的方式并不鲜见，通过招揽病人、办理住院手续、编造医嘱、编造账目等各个环节都有专人负责，相互配合、各司其职，共同实施违法违规行为。此外，由于医疗行为具有高度的专业性，由专业医生编造的病历即便是专业人员评审也难以发现。目前的监管多为事中事后监管，事前监管的薄弱使得监管主体难以有效治理违规乱象。

众人的事需要众人来管，亟待多部门协同推进医保监管治理新突破

我国医保基金监管监管涉及医保管理部门、经办机构、相关行政部门、医疗机构、社会组织和群众等众多利益相关方，目前存在的管理主体单一化、监管碎片化的监管模式将难以为继，亟待认真探索和总结多部门协同监管的创新模式和经验。受访者针对我国已有多部门参与的医保协同监管网络的协同效率和效能展开了评价，对医保行政系统内部的协同效率评价最高；其次认可医保行政部门和经办机构在基金监管的协同效果。但认为医保与卫生健康部门、医疗机构、社会第三方组织和公众在监管方面的协同效率较弱。从整个医保监管协同状态看，认为医保内部系统与外部系统存在主体联动不佳和手段低协同问题，这与主体协同能动性、信息共享和监管规则等因素有关。

创新多元主体参与、提升医保协同监管治理效能的策略与路径

我国一直致力于推进和完善医保基金监管工作，但随着多层次医保覆盖迅速拓展近14亿之众，大量部门、机构、特别是众多定点医疗机构、定点药店的纳入以及医保基金监管链和监管环节的不断延伸，导致医保基金监管压力激增、监管工作负荷与挑战也日益严峻，亟待加速推进医保基金监管改革与创新。针对上述问题，吴群红团队提出以“主体联动—机制触发—手段协同”多路径治理逻辑来探索并落实推进监管协同创新的具体策略。具体实施策略如下：

1.加强部门联动，横向共享衔接

不断完善和优化多部门参与的协同治理政策和组织网络、建立多部门高效协同机制是解决以上问题的重要措施。应加快由医保部门作为牵头人，联合卫健、公安、审计和药监等部门共同参与监管的宏观-中观-微观协同行动机制建立。鼓励多部门联席会议制度的探索，通过定期召开多部门联席工作会议，研判医保基金监管形势、研究医保基金监管的重大问题并制定措施与对策。此外，应明确各部门的职责与分工，避免职能的交叉与缺失，保证信息共享和互联互通；不断完善医保基金监管联合惩戒机制，严格落实“一案多查、一案多处”的工作机制，推进齐抓共管、多部门联合执法与联合惩戒高效协同机制的落实。

2.多元主体参与，系统协同监管

一是通过建立由医学、药学、医保、审计、财务、信息等领域专家组成的专家库，为监管决策提供智力支持；二是大力推进政府购买服务制度，不断吸纳信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构、会计师事务所等第三方专业化力量参与到医保基金监管的治理行动中；三是鼓励社会公众的积极参与，充实监管队伍。目前，全国医保监管“两试点一示范”的多数试点地区都不同程度探索了社会监督员制度、举报奖励制度、信息披露制度等促进投诉举报渠道完善的措施以规范社会力量，促进监督工作的流程和机制更加完善，但同时也要健全相应的配套措施来保障举报人的信息安全，促进举报制度的长远发展。

3.数据信息赋能，高效智能监管

在全面统一医保部门内部、医药机构间、不同省市自治区间的“车同轨、书同文、行同伦”标准化规范基础上，聚焦医保关键靶点问题，运用人脸识别等新技术精准识别，定向检查定点机构诊疗信息；通过互联网5G、数据云端、智能APP等推动监管信息化和智能化建设，强化多主体对线上线下交叉监管、视频监控和数据异常预警等现代化监管手段，增强事中事前监管，逐步实施全过程监控，推动建立全方位、一体化、联动式的医保基金监管新格局。

4.建设专业人才队伍，提升基金监管专业能力

智能化手段的兴起与高素质人才短缺的矛盾已然成为医保基金监管的“短板”。提升医保基金监管队伍能力可从以下三方面着手：首先，壮大医保基金监管队伍规模。鉴于欺诈骗保行为的多发性和愈发的隐蔽性，执法人员工作量与工作强度不断加大，因此应加大监管人才招聘、引进力度。除了引进临床医学、医疗保险、财会等专业人才外，还可向计算机管理、数据分析等专业适当倾斜。其次，应开展岗位培训，定期对监管人员进行专业化、系统化的培训，以提升其政治素养和专业能力。第三，应建立监管人员考核奖惩机制，加强对监管执法人员的考核监督，对其行为进行规范，促使其自觉履行职责，提升监管水平。

5.加强信用管理，行业个人自律

不断推进和完善医保信用管理制度的探索工作。第一，探索构建完备、高效的医保基金监管信用评价体系。第二，严格按标准对定点医药机构综合考核并根据考核结果进行分级和动态管理。第三，推行医保医师（药师）积分管理制度。将监管从机构延伸到个人。第四，建立并不断完善守信联合激励和失信联合惩戒制度。总之，应在系统理论指导下不断设计和完善医保信用体系，并推动完善的信用政策体系、综合信用监管责任体系、监管信用评价体系、监管信用支撑平台体系、信用的教育体系及承诺体系、以及信用惩罚体系、信用红黑名单体系、信用公示体系与信用的修复体系等多维信用子系统的建立和完善。

总之，需要通过推进医保协同监管治理制度完善、机制联动、手段优化、模式创新、人才、资源及信用体系保障等多维策略来持续推动医保协同监管创新，从而为医保基金的安全和可持续发展保驾护航。