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朱玉龙教授:疑难特殊部位肺结节的穿刺活检策略

时间:2025-01-13 11:51:12来源:新疆自治区中医医院作者: 朱玉龙教授团队

近日,新疆医科大学第四附属医院(自治区中医医院)呼吸一科朱玉龙教授团队为一位65岁女性患者左肺上叶主动脉弓旁小结节实施了经皮穿透肋软骨肺小结节穿刺活检术,穿刺活检术历时30分钟,术后患者安返病房。

患者早些时候体检发现左肺上叶15毫米混杂磨玻璃小结节,该结节位于主动脉弓旁,正好被肋软骨覆盖,上下肋间隙均无法设计进针路线。最安全且捷径的路径就是穿透肋软骨垂直进针,而传统进针法无法顺利穿透肋软骨。

呼吸一科朱玉龙教授团队采用旋转进针法,常规消毒后,在CT引导下,旋转进针逐渐推进同轴针,穿透肋软骨后又推进8毫米进入小结节病灶并顺利取得2块活检组织,三天后病理回报肺腺癌。

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肺癌的早筛早诊早治,要求呼吸介入医生达到“胸部结节活检无盲区”的高超技术水平,而疑难特殊部位的肺部结节经皮穿刺活检,长久以来都是经皮穿刺活检、射频消融术、微波消融术及冷冻消融术的棘手问题,往往因为穿刺活检路径及策略没有正确选择而以失败告终,甚至会损伤周围大动脉、心脏、脾脏、胃、肝脏及膈而出现严重并发症。

经皮肺穿刺活检时,哪些部位是疑难特殊部位呢?

1.靠近纵隔的部位是比较困难的区域。纵隔周围有心脏、大血管、气管、食管等重要结构。穿刺过程中很容易损伤这些结构,引发严重的并发症,如大出血、气胸,还有可能造成心脏损伤等。

2.肺尖部位,这个位置靠近锁骨下动脉等重要血管和臂丛神经,稍有偏差就可能导致血管破裂出血或神经损伤,出现上肢感觉和运动障碍等后果。

3.靠近膈肌的肺底部结节,因为呼吸运动时膈肌会上下移动,这会增加穿刺的难度,并且容易损伤膈肌以及其下方的肝脏、胃肠、脾脏等腹腔脏器。

为此,自治区中医医院呼吸一科朱玉龙教授团队专门设计了几种疑难特殊部位的穿刺活检策略,以便提高活检成功率并降低并发症。

(1)患侧卧位下的穿刺活检法

患侧卧位可以减少肺下界的移动度,缩短定位时间,减少CT扫描次数,降低大咯血后导致健侧肺被血液淹没窒息的风险。

(2)主动呼吸控制下的穿刺活检法

为了减少肺下界的移动度,穿刺活检前需反复训练患者,让其熟悉CT室的语音指令,保持正常幅度的吸气、呼气,呼气后屏住呼吸并开始扫描。尽量要在相对稳定的呼气相完成扫描、定位及进针活检穿刺。这就要求患者每次吸气呼气大致要幅度相当,使用局麻药物要逐层麻醉,直达壁层胸膜,对那些肌肉层较厚的患者要求追加局麻药物,以防麻醉不到位而影响呼吸幅度。

(3)经皮三维立体定向斜位穿刺活检法

如果下叶小结节比邻大血管、心缘及其他脏器,或者穿刺路径上有骨骼组织阻挡,可以请放射科医生设计三维立体斜位(不同水平层面)路径穿刺进针活检。

(4)人工气胸术后的肺活检术

在CT引导下,经皮将人工气胸针穿刺到胸膜下,装入圆头针芯钝性穿刺进入胸膜腔,拔除针芯,注射过滤空气大约60-100毫升。胸膜腔内注入的适量过滤空气,可以减少肺下界的移动度,活检针进入胸膜腔后可以重新设计活检路径从而避开骨骼、大血管及重要脏器,从而提高肺下叶胸膜下等疑难特殊部位小结节的活检成功率。

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(5)钉桩法引导下经皮穿刺活检术

为有效解决肺下叶移动度大的难点,我院呼吸一科团队首创了钉桩法经皮肺组织活检术。局麻起效后我们先用21号穿刺针在相应呼吸相经皮穿刺进入肺组织内暨小结节附近(或者小结节内),这根穿刺针就用来固定肺组织与胸壁的钉桩,减少肺组织的呼吸移动度。同时钉桩也起到了引导作用,能够引导活检针顺利到达小结节靶区,从而精准活检。

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(6)人工液胸术辅助下的经皮肺穿刺活检术

通过向胸腔内注入适量液体,使肺组织被动压缩、推移,在结节与周围重要结构之间形成液体隔离带,为穿刺针创造安全的进针路径,减少穿刺过程中损伤周围组织、器官的风险,提高穿刺活检的准确性和安全性。

(7)穿透肋软骨法经皮肺部结节穿刺活检术

穿透肋软骨肺结节穿刺活检术是一种用于诊断肺部结节性质的特殊检查方法,根据结节位置摆好患者体位,在CT等影像设备引导下确定穿刺点和进针路径。对穿刺部位进行局部麻醉。在CT实时引导下,医生将活检针经皮肤刺入,穿透肋软骨,到达肺部结节,取出适量组织样本。适用范围如结节较小,或位置特殊,外周为肋骨及肋软骨覆盖,通过其他检查方法难以明确诊断。

呼吸一科每年完成经皮肺组织穿刺活检术700余例,其中约60%的患者被诊断为肺部肿瘤。经皮肺组织穿刺活检术不仅为呼吸科医生诊疗疾病提供了强有力的技术保障与支持,精准高效的进针方法也为后续肺癌的微波消融术、射频消融术及冷冻消融术等局部治疗提供技术支持。

责任编辑:许奉彦
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